新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)是影响新生儿生存的严重疾病，近70%的NEC发生于胎龄小于36周的早产儿^[1]。早产儿出生后最初几天的主要死亡原因是心、肺、脑、肾等重要脏器发育不成熟所致功能衰竭。然而随着早产儿肠内营养的开始，NEC的发病率逐渐增加，自出生后2~3周开始，NEC成为威胁早产儿生存与健康的主要原因，这种威胁可持续至出生后数月，被认为是影响早产儿存活率的主要危险因素之一^[2-3]。NEC病因复杂多样，病理机制尚不清楚。目前认为遗传易感性、环境、肠道易感性等因素综合作用于早产儿肠道，可使肠黏膜损伤、细菌异位、微小血栓形成，进而导致肠管缺血坏死^[4]。虽然近几十年来NICU的救治水平不断提升、临床对NEC的认知程度不断提高，但NEC的诊疗进展仍不显著。各医疗中心报道的不同时段NEC整体发病率及需要手术治疗的比例基本没有变化，且随着22~28周极早早产儿发育不成熟、呼吸系统功能不全所致死亡人数减少，NEC患儿中死亡的人数反而上升；同时重症NEC患儿远期神经系统异常的发生也越来越多^[5-6]。如何降低NEC发病率、死亡率和提高患儿远期生存质量仍然是临床关注的难点。目前关于NEC的研究仍以预防危险因素、早发现、早诊断、早治疗为主。

现有NEC预防措施除提倡母乳喂养外，其他预防措施的效果均不确切^[7-8]。早发现、早诊断、早治疗对于改善NEC预后至关重要^[9]。1978年Bell MJ首次提出，根据NEC患儿全身症状、胃肠道症状及腹部X线检查结果，将NEC不同进展阶段进行分期，并根据不同分期提出相应的诊疗方案，这种分期方法目前仍被临床广泛采用^[10]。且随着对于NEC认知的不断深入以及影像学、实验室检查手段的发展，Bell分期被进一步完善，基于Bell分期的标准诊疗方案使不同时期、不同地区的NEC病例在病变程度和治疗效果上具有了可比性。但尽管如此，基于Bell分期的早期诊断、进展期病变特点以及急性期病变的手术治疗时机仍然存在不同意见^[11]。无论是最初的Bell分期还是改良的Bell分期标准，都主要基于客观检查指标而制定；外科医生对患儿全身情况及腹部体征的判断，并未得到充分的体现，而临床经验在临床工作中的作用是不容忽视的^[11-12]。因此有必要将临床经验与Bell分期结合起来进行综合分析和判断。

一、NEC病变过程的复杂性

NEC是由不同病变过程组成的疾病谱，包括：发展缓慢的良性病例，12~24 h渐进性肠坏死及全身症状迅速恶化、肠管广泛坏死的爆发型NEC。这几种病变之间如何界定、是否一旦患病即已注定结局，目前尚不清楚。但已经明确的是，NEC早期主要的死亡原因是泛发性肠坏死和感染中毒性休克所致多脏器功能衰竭，尤其是肾功能衰竭^[13]；对于前者，外科医生能够给予的帮助非常有限，因此临床可着重于改善第二种预后因素。

NEC的早期症状往往不典型，且缺乏早期诊断的生物学标志物，很难与早产儿普遍存在的喂养不耐受、胃肠功能不完善以及早期全身性感染的症状、体征相鉴别。有些NEC进展迅速，在很短的时间内即从发病初始进展至肠坏死、肠穿孔。NEC患儿临床表现个体差异很大，NEC更像是一组疾病构成的疾病谱，涵盖了最轻微的喂养不耐受、胃残留增多、大便潜血阳性，到最严重的肠坏死、肠穿孔、感染中毒性休克、死亡等。这一病变过程复杂且存在一定的连续性，加上缺乏特异性诊断标志物，因此临床上难免存在过度诊断或诊断不及时的问题。

二、Bell分期的解读 (一) 可疑NEC：为病变初始期，全身症状及胃肠道症状轻微

Bell分期Ⅰ期为可疑NEC期，此期患儿缺乏特征性表现，无论全身症状还是消化道症状，都较为轻微且缺乏特异性，需要结合病史来综合判断。出生后2~3周的早产儿(胎龄越大者发病越早)通常已开始肠内营养，且达到一定的喂养量，如无其他原因出现心率慢、呼吸暂停、嗜睡、胃残留增多、大便潜血试验阳性、轻微腹胀等，应首先考虑NEC。典型NEC一般在12~24 h症状趋于明显，期间可密切观察，予对症处理；同时与喂养不耐受、胃肠功能紊乱、异种蛋白过敏、其他感染性疾病等其他早产儿常见问题相鉴别。此期患儿各类炎性指标尚未发生改变，腹部平片除肠管轻度扩张外，并不能提供更多有价值的诊断信息。

值得注意的是，此期患儿虽无明显腹部压痛，但在安静状态下腹部触诊患儿可有哭闹、不适等表现，且随着病情进展，最初触诊不适的部位往往是病变进展的部位。

(二) 确诊期NEC：全身症状及腹部体征渐趋明显，逐渐出现局限性腹膜炎

NEC确诊期即Bell Ⅱ期，又进一步分为Bell ⅡA期及Bell ⅡB期。此期患儿全身症状逐渐加重，循环系统功能开始不稳定，腹部体征渐趋明显，C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)等炎症指标显著升高，血小板降低，且与病情严重程度相关。腹部平片除显示肠管扩张、固定肠袢外，还可出现特征性表现如肠壁积气、门脉积气，其中以肠壁积气更为常见，常发生于固定肠袢处，其形成原理为肠壁坏死累及黏膜层、黏膜下层及肌层，而浆膜层完整，肠腔内气体通过坏死肠壁进入浆膜下层，并在浆膜下层弥散，腹部X线平片可见肠腔外同心圆状气体影像；其与肠腔重叠时，病变肠管呈“鹅卵石”状改变。由于NEC最常发生于回盲部及升结肠，因此肠壁气肿多见于右下腹，与腹部压痛最明显处一致。门脉积气为肠腔内气体经肠壁静脉进入门静脉，其是否提示预后不良目前尚存在争议。

NEC Bell ⅡB期的体征包括确切的腹部压痛、腹壁蜂窝织炎、右下腹包块等局限性腹膜炎表现。根据临床经验，出现腹壁蜂窝织炎及右下腹包块时，肠管病变已经累及全层，并粘连成团固定于右下腹，局部腹膜受累形成局限性腹膜炎，炎症侵及早产儿较薄的腹壁，形成局部蜂窝织炎，查体可见局部腹壁红肿，指压痕阳性，右下腹包块(为粘连成团的病变肠管，包块中央为坏死肠管)，此时已具备手术指征。部分经保守治疗后的急性期NEC止于ⅡB期，并由此转入肠狭窄、内瘘等NEC后遗症期。

(三) 进展期NEC：出现严重全身症状、全腹膜炎及肠穿孔

NECBell分期Ⅲ期即进展期，患儿全身症状及腹部体征均较BellⅡB期进一步加重，出现严重的全身感染中毒症状如休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、严重代谢性酸中毒等，并出现全腹膜炎体征。进展迅速者常在诊断后24~48 h发生穿孔(ⅢB期)，少数患儿穿孔时间较晚，可延迟至诊断后5~7 d，绝大多数Bell分期Ⅲ期患儿生命体征在数小时内迅速恶化，提示该病急速爆发的特征。部分进展期NEC患儿表现为高度腹胀、广泛腹壁水肿，往往提示发生广泛坏死性NEC，这部分患儿进展迅速，治疗效果不佳。

腹部平片诊断NEC的敏感性、特异性均不高，尤其是作为特征性表现的肠壁气肿、门脉积气的阳性率并不高，且常与肠腔内气便混合形成的泡沫影难以鉴别。因此确诊需要参考其他指标综合判断。超声对于NEC的诊断价值越来越得到认可，其优于腹部平片之处在于：可实时评估肠蠕动、肠壁血流灌注、肠壁厚度、腹腔液体等，其评估门脉积气和肠壁积气的敏感性、特异性均优于腹部平片；另外，超声还可提供早期NEC的诊断依据，如肠壁增厚、血运减少、蠕动不良，并可鉴别肠旋转不良、中肠扭转等肠道发育畸形。超声检查如发现肠壁变薄、血运消失、缺少蠕动等，常提示肠壁坏死，有即将穿孔的风险；如发现腹腔内有强回声反射的游离液体，则提示发生全腹膜炎。此外，超声检查还可发现腹腔游离气体^[14-15]。以上均是NEC的确切手术指征。

三、其他NEC诊断与分型方法尚不足以替代Bell分期

尽管Bell分期有诸多不足之处，但现有其他诊断标准及方法并不能取代Bell分期方法，如佛蒙特-牛津网络(Vermont Oxford Network, VON)定义、美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)定义法、英国的NEC胎龄特异性定义(gestational age-specific case definition of NEC)、三选二规则(two out of 3 rule)，斯坦福NEC评分(Stanford NEC score)、国际新生儿协会(International Neonatal Conference, INC)NEC工作组定义，这些方法的制定原则是基于早产病史、典型临床症状和X线表现等，其中一些方法并不能完全区别于Bell分期。一些方法将NEC的病因纳入了诊断标准，侧重了自发型肠穿孔(spontaneous intestinal perforation, SIP)与NEC、典型NEC(出生后10 d至矫正胎龄36周之内的早产儿)与非典型NEC(足月新生儿)的鉴别，并强调了孕周与肠内营养量对于诊断NEC的重要性等^[16]。

四、基于Bell分期的手术指征

判断NEC何时手术治疗需要经验的积累，应把握好相对手术指征和绝对手术指征^[17]。绝对手术指征为肠坏死和肠穿孔，影像学检查结果为腹腔游离气体和腹水，这些征像的判断并不困难，但是NEC肠坏死、肠穿孔通常是一个渐进性加重的过程，在此过程中病变肠管粘连成团，肠腔内气体可能无法进入腹腔内游离空间，因而气腹征对于肠坏死及穿孔并不是一个敏感的诊断指标。手术的目的是清除坏死组织，控制肠腔内容物进入腹腔，减轻坏死组织及肠内容物所致炎症，控制感染中毒症状，并最大限度延长存活肠管长度，因此最佳手术时机应为肠管坏死而肠内容物尚未进入腹腔时。我们认为Bell ⅡB期出现局限性腹膜炎时是较好的手术时机，而Ⅲ期患儿已经发生肠坏死、肠穿孔，是绝对手术指征。

越来越多的研究表明，外科手术是影响NEC远期预后的独立危险因素，影响的方面包括远期死亡率、神经系统发育异常及包括短肠综合征在内的消化道相关后遗症等，这些结果与患儿分组偏移(需要手术的患者Bell分期级别高、病情重)密切相关，原因之一是重症NEC患儿高水平炎症因子对多器官系统的影响。因此严格把握疾病进展期全身症状、腹部体征、辅助检查指标对于及时治疗、防止病情进一步加重和改善预后至关重要。Bell分期虽有不足之处，但在目前仍是评估NEC病情进展程度的公认标准，未来大数据整合后的人工智能诊断和更精准的视觉成像模式的整合，可能会进一步提高临床识别高危NEC的能力，提高NEC的诊治水平^[18]。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突