骨母细胞瘤是一种以骨母细胞增生、排列规整或分化不全的骨样组织沉积为主要特点的成骨性肿瘤，约占原发性骨肿瘤的1%^[1-2]。本病多见于10~30岁人群, 男女比例约为2.5 ∶ 1^[3]。骨母细胞瘤可见于全身任何骨骼，最常见于脊柱，其次为下肢长骨，足踝部相对少见，而发生于距骨的骨母细胞瘤目前国内尚未见文献报道^[3-4]。本文报道1例儿童距骨骨母细胞瘤患儿，并结合相关文献，总结骨母细胞瘤的临床表现、影像学和组织学特点。

患儿女，5岁7个月，因“左踝间歇性疼痛6个月”于2018年5月11日收入浙江大学医学院附属儿童医院。患儿有6个月前左踝轻微扭伤病史，随之出现左踝部间歇性疼痛，程度较轻，不影响行走及左踝活动。外院X线检查未见明显异常，未予治疗。发病以来无发热、盗汗、消瘦及其他关节疼痛表现，后左踝疼痛加重，口服塞来昔布每日0.2 mg，连续2周，症状无缓解。入院查体：一般情况良好，无跛行，左踝关节前方轻度肿胀，表面皮肤完整，皮肤温度不高，局部未扪及肿块，左距骨前方压痛，左踝关节活动范围正常，左足感觉无减退。血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、前降钙素、碱性磷酸酶、肿瘤标志物检查结果均正常。胸片未见明显异常。左踝X线片提示：左侧距骨类圆形骨质破坏伴周围软组织肿胀；CT平扫提示：左距骨膨胀性骨质破坏，周围可见硬化带，背侧骨皮质变薄，中央可见斑块状钙化，良性骨肿瘤倾向，考虑为骨母细胞瘤或骨样骨瘤可能(图 1A)；MRI平扫提示：左距骨颈背侧卵圆形病灶，T1WI和T2WI均呈低信号，内可见点状高信号影，周围可见大片骨髓水肿，考虑左侧距骨骨母细胞瘤可能，感染性病变待排除(图 1B、图 1C)。

经完善术前检查，排除手术禁忌证后在全身麻醉下行左距骨骨肿瘤刮除植骨术，术中见肿瘤位于左距骨颈部，呈实性，边界清楚，周围骨质破坏，距骨骨皮质完整，骨膜及软组织未见侵犯；术中彻底刮除肿瘤，打磨周围硬化骨，人工骨充填空腔。切除物送病理检查。术后予石膏托固定左踝关节。病理检查结果：镜下见大量骨母细胞增生，伴有丰富骨样组织和骨小梁，基质内富含血管(图 2A、图 2B)，确诊为左距骨骨母细胞瘤。

患儿手术后恢复顺利，无感染、出血等并发症，切口愈合良好；术后1个月拆除石膏负重行走，左踝疼痛症状基本消失，术后6个月按照美国骨科足踝协会(the american orthopaedic foot & ankle society, AOFAS)标准评分为100分。术后12个月及术后18个月复查CT，无肿瘤复发(图 3)。

讨论  骨母细胞瘤是一种临床少见的骨肿瘤，其病因不明，最早于1932年由Jaffe等^[5]报道，1956年Lichtenstein和Jaffe^[6-7]将其命名为良性骨母细胞瘤。

Temple等^[8]对41例足踝部骨母细胞瘤患者进行回顾性分析，发现97%的患者表现为疼痛，28.6%有关节周围肿胀，约1/3的患者发病前有足踝部外伤史；从出现症状到最终确诊平均时间3个月。本例患儿肿瘤位于左侧距骨颈背侧，有左踝外伤病史，以疼痛为主要表现，从发病到最终确诊间隔6个月，临床表现与既往文献报道基本一致^[8-9]。

骨母细胞瘤的影像学表现多样，X线检查典型表现为边界清晰的溶骨性骨质破坏，周围常有硬化带，可伴有不同程度瘤内钙化或骨化^[4]。在Temple等^[8]报道的41例足踝部骨母细胞瘤中，有23例(23/41，56.1%)伴有瘤内钙化；10例(10/41，24.4%)可见骨膜反应；3例(3/41，7.32%)合并病理性骨折。相比于X线检查，CT扫描能够更好地显示受累部位、骨质破坏程度和瘤内钙化情况^[3]。由于含有大量疏松结缔组织和血管基质，骨母细胞瘤在MRI常表现为T1WI低信号或等信号, T2WI呈高信号或等信号。组织学上，骨母细胞瘤主要由大量增殖的骨母细胞、丰富的骨样组织和富含血管的疏松结缔组织构成，骨小梁分化成熟，周围可见单层或多层骨母细胞围绕^[10]。本例X线及CT检查见左距骨膨胀性骨质破坏、中央斑块状钙化和周围硬化带；MRI平扫见左距骨卵圆形低T1、低T2病灶，内可见点状高信号影，病灶周围水肿明显；组织学检查见肿瘤由增生的骨母细胞、丰富的骨样基质和富含血管的间质组成，其影像学和组织学特点符合骨母细胞瘤诊断。近年来，骨肿瘤的分子病理学诊断发展迅速，已成为传统诊断的重要补充。2018年Fittall等^[11]对6例骨母细胞瘤和骨样骨瘤进行全基因组测序，发现5例(5/6，83.3%)有转录因子FOS重排，1例(1/6，16.7%)有FOSB重排；进一步用荧光原位杂交技术对55例骨母细胞瘤和骨样骨瘤进行研究，发现48例(48/55，87.3%)FOS信号分离，1例(1/55，1.8%)FOSB信号分离。

骨母细胞瘤需与骨样骨瘤、低级别骨肉瘤等相鉴别。骨样骨瘤与骨母细胞瘤极为相似，甚至有学者认为它们是同一种疾病^[11]。在肿瘤大小上，骨样骨瘤呈限制性生长，直径多小于1.5 cm；而骨母细胞瘤呈非限制性生长，通常直径超过2 cm^[3-4]。在发病部位上，前者最常见于下肢长骨，后者多位于脊柱。临床表现上，前者所致疼痛常能用水杨酸类药物缓解，而后者不能。影像学表现上，前者病灶周围硬化带更为多见，后者膨胀性改变更明显^{[4, 12]}。在组织病理学上，很多学者认为两者几乎无法鉴别^[12-13]。但前者中央区可见骨样组织形成的微小瘤巢；后者骨样组织密度更低，骨小梁结构更宽大，间质内血管更为丰富^[12]。足踝部骨母细胞瘤需要与低级别骨肉瘤相鉴别，影像学上，足踝部骨肉瘤通常没有Codman三角和“日光射线征”等典型征像，易与骨母细胞瘤混淆^[14]。组织学上，骨肉瘤骨小梁间肿瘤细胞密度更高，增生更为明显，可见病理性核分裂，肿瘤常浸润性破坏骨皮质或骨外软组织^[15]。对于组织学鉴别困难的骨母细胞瘤和骨肉瘤，Lam和Amary^[16-17]报道荧光原位杂交和免疫组织化学法检测肿瘤细胞FOS表达有较高的辅助诊断价值。

手术是骨母细胞瘤的传统治疗方法，主要包括肿瘤完整切除术和刮除术^{[3, 18]}。一些学者认为Enneking分期与预后密切相关，因此建议据此制定手术计划^{[1, 19]}。按照Enneking分期系统，骨母细胞瘤可以分为静止期、活动期和侵袭期^[20-21]。Haroop等^[19]进行的一项系统评价研究发现，Enneking分期为活动期的骨母细胞瘤手术后复发率为10% ~15%，而Enneking分期为侵袭期者复发率高达50%。因此，他们强烈推荐对Enneking分期为活动期的骨母细胞瘤行肿瘤刮除术，对Enneking分期为侵袭期者行肿瘤完整切除术。但一项截至目前最大样本量的多中心研究显示，用Enneking分期指导治疗并不可靠，这项研究回顾性分析了两组骨母细胞瘤病例，其中一组依据Enneking分期制定手术方案，另一组不按照Enneking分期制定手术方案，结果显示两组术后复发率差异无统计学意义^[20]。局部放疗可以使肿瘤停止生长，缩小肿瘤体积，可以作为手术无法切除、不能耐受手术和复发病例的辅助性治疗^{[19, 22]}。

骨肿瘤的介入放射学治疗近年发展迅速，为骨母细胞瘤的治疗提供了新的选择^[23]。Arrigoni等^[24]采用CT引导下射频消融术治疗11例骨母细胞瘤，所有病例在术后1周内疼痛症状消失，平均随访43.6个月未见复发。为避免RFA对周围组织产生热损伤，2015年Kumasaka等^[25]首次报道CT引导下冷冻消融术治疗1例骨母细胞瘤患儿，该患儿疼痛症状在术后1周缓解，术后7个月完全消失，随访14个月未见复发。Cazzato等^[26]总结10例CT引导下冷冻消融术治疗的骨母细胞瘤患儿临床资料，所有患儿在术后1个月疼痛完全缓解，在平均12个月的随访中有2例(2/10，20%)疼痛复发。2019年Arrigoni等^[27]报道在磁共振引导定位下，用高强度聚焦超声波治疗6例关节内骨母细胞瘤患儿，术后所有患儿疼痛评分和关节功能均得到显著改善，未出现治疗相关并发症，且所有病例影像学随访未见软骨下损伤。这些新的治疗方法都具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，但也存在设备要求高、操作难度大等缺陷，因而限制了其临床应用。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明   文献检索为刘建方、邵小波和徐静芳，论文调查设计为吴伟良、陈建松和刘建方，数据收集与分析为邵小波和徐静芳，论文结果撰写为吴伟良，论文讨论分析为吴伟良和陈建松