多指畸形是临床十分常见的一种手部畸形，主要由遗传因素引起，以拇指多指最常见，约占多指畸形患儿总数的90%^[1]。拇指多指影响患儿手外观，严重者可影响拇指功能发育，导致拇指外展和捏持功能障碍，需要手术矫治^[2-3]。骨科手术后的剧烈疼痛以及手术部位肌张力的增高，不仅影响术后恢复，还易使患儿产生焦虑、抑郁等心理问题^[4]。小儿较成人中枢抑制能力差，免疫反应更强，对疼痛更为敏感，手术后积极有效的疼痛控制是临床治疗的重要内容^[5-7]。

虽然目前小儿手术后镇痛模式越来越多样化，但镇痛药物仍然相对较少，主要为阿片类药物。从安全角度出发，考虑阿片类药物可能引起不良反应，所用剂量通常较小，因而难以获得良好的镇痛效果。布洛芬作为非甾体类抗炎药，是中重度疼痛的辅助治疗用药，也是小儿手术后常用且较为理想的镇痛药物。传统的布洛芬为口服制剂，存在吸收不充分、用量不准确等缺点，不适合需要精准用药的围手术期患儿。布洛芬注射液的出现为儿科镇痛用药提供了新选择，可安全用于6月龄以上儿童^[8-11]。

目前国内关于布洛芬注射液的研究主要集中在药代动力学、稳定性和安全性等方面，其对小儿镇痛效果的临床研究文献报道还很有限^[12-16]。本研究通过观察小儿多指畸形手术后应用舒芬太尼联合布洛芬注射液镇痛的临床效果以及不良反应，探讨布洛芬注射液用于小儿围手术期镇痛的安全性和有效性，以期为临床合理用药提供参考。

材料与方法 一、临床资料

选取湖南省儿童医院于2020年9月至2021年9月收治的临床诊断为先天性拇指多指畸形，并在全麻下行多指切除截骨矫形、克氏针内固定术的患儿作为研究对象。病例纳入标准：年龄1~6岁，ASA分级1~2级，手术时间＜3 h。排除标准：存在心、肝、肾、脑等重要脏器疾患；有阿片类药物及局麻药过敏史；有消化道溃疡或出血病史；存在凝血功能异常；有手术侧神经损伤或神经阻滞部位皮肤破溃、感染。最终120例患儿纳入研究，采用随机数字表法将120例患儿随机分为布洛芬组和对照组，每组各60例。本研究通过湖南省儿童医院伦理委员会批准(批准文号：HCHLL - 2020 - 57)，由法定监护人签署知情同意书。

二、研究方法

麻醉方案：两组均采用静吸复合麻醉。患儿进入手术室后，立即监测生命体征、呼气末二氧化碳分压、麻醉深度等。诱导给药采取舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2~4 mg/kg静脉推注，待患儿入睡后置入合适型号的喉罩，连接麻醉机，调整呼吸机参数。通过B超引导行术侧腋路臂丛神经阻滞，穿刺针到达神经周围，注射器回抽无血后即推注0.2%罗哌卡因0.2 mL/kg。术中根据麻醉深度调整七氟烷浓度在1% ~3%维持麻醉。手术结束前5 min静脉推注多拉司琼0.3 mg/kg。手术结束后待患儿自主呼吸恢复，潮气量超过5 mL/kg时拔除喉罩，送至麻醉恢复室。

镇痛方案：两组手术后均应用静脉自控镇痛泵镇痛；药物配方：舒芬太尼2 μg/kg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，背景剂量2 mL/h，单次按压剂量0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛至术后48 h。布洛芬组于手术结束前10 min静脉滴入布洛芬注射液10 mg/kg(均溶于生理盐水，体重≤20 kg者生理盐水用量为50 mL；体重＞20 kg者生理盐水用量为100 mL；布洛芬注射液最大单次给药剂量为400 mg)，输注时间不少于10 min，之后每8 h用药1次，至术后48 h。对照组在相同时间输注等量生理盐水。两组患儿如FLACC疼痛评分量表(face legs activity cry and consolability behavioral pain assessment tool)评分≥4分，则采取补救镇痛措施，即静脉给予羟考酮0.05 mg/kg。

三、观察指标

1. 记录两组患儿术后0.5 h、2 h、8 h、24 h及48 h的FLACC疼痛评估量表评分；

2. 记录两组患儿手术结束后48 h内PCA按压次数、舒芬太尼总用量和镇痛补救情况，镇痛补救率=镇痛补救例数/总例数。

3. 记录患儿镇痛结束后总体镇痛满意度评分和睡眠满意度评分(由患儿家属综合评定)。

4. 记录患儿术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、伤口渗血等不良反应发生情况。

四、评分标准

FLACC疼痛评估量表总评分为五项观察指标得分的总和，分别为面部表情(facial expression)、腿部活动(legs)、体位(activity)、哭闹(cry)和可安慰度(consolability)。得分为0分表示患儿放松，舒服；1~3分表示有轻微不适；4~6分表示存在重度疼痛；7~10分提示存在严重疼痛不适。镇痛满意度评估得分区间为0~10分，0分表示最不满意，10分表示最满意。睡眠满意度评估得分区间为0~10分，0分表示不能入睡，10分表示无睡眠障碍。

五、统计学处理

采用SPSS 25.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用x±s描述，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M(Q₁, Q₃)描述，组间比较采用非参数检验(Mann-Whiteny U检验)；计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 一、一般资料

两组患儿在年龄、性别、体重、手术侧别以及手术时间上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表 1。

二、两组术后FLACC疼痛评分比较

两组术后0.5 h的FLACC疼痛评分差异无统计学意义(P=0.482)；布洛芬组患儿术后2 h、8 h、24 h、48 h的FLACC疼痛评分均显著低于对照组(P < 0.01)，详见表 2。

三、两组术后48 h内PCA按压次数、舒芬太尼总用量及镇痛补救情况比较

布洛芬组PCA按压次数明显少于对照组，差异有统计学意义(Z=-6.161，P＜0.01)；舒芬太尼总计用量均值低于对照组(18.1 μg vs.24.05 μg)，差异有统计学意义(t =-7.289，P＜0.01)；镇痛补救率低于对照组(6.7% vs.20%)，差异有统计学意义(χ²=4.615，P=0.032)，详见表 3。

四、两组患儿睡眠满意度评分和镇痛满意度评分比较

两组在睡眠满意度评分、镇痛满意度评分上比较，差异均有统计学意义(P < 0.01)，布洛芬组睡眠满意度评分、镇痛满意度评分均高于对照组。详见表 4。

五、两组不良反应发生情况比较

120例患儿中，共有27例出现不良反应，其中布洛芬组10例，对照组17例，两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ²=2.342，P=0.126)。对照组术后出现发热6例，布洛芬组术后出现发热1例，差异有统计学意义(P=0.036)。详见表 5。

讨论

近年来，无痛外科的发展使得小儿围手术期镇痛颇受重视。虽然各种镇痛模式不断涌现，但小儿手术后镇痛对于临床医师而言，仍然是一个不小的挑战。目前用于围手术期疼痛控制的一线药物主要是阿片类药物，但其副作用较多，包括肌肉强直、恶心呕吐、呼吸抑制等^[17]。尽管术后静脉镇痛泵已广泛使用，但由于小儿个体差异大，使用固定背景剂量的舒芬太尼镇痛效果往往不理想。布洛芬是经典非甾体类抗炎药，除通过抑制环氧合酶、减少前列腺素合成、减轻炎症反应来发挥镇痛作用外，还能显著降低围术期儿茶酚胺及细胞因子水平，减轻粒细胞及单核细胞的迁移与吞噬作用，获得消炎镇痛的效果^[8]。相比于传统口服和直肠给药，布洛芬可提供更高的最大血浆药物浓度(Cmax) 和更短达到Cmax的时间，起效迅速，疗效可靠，安全性高，相关不良反应较少，适用于小儿围手术期给药^[18]。

本研究所采用的麻醉方式为全麻喉罩复合神经阻滞。因截骨可引起患儿剧烈疼痛，虽然周围神经阻滞安全有效，可提供良好的镇痛，但最近研究显示，当周围神经阻滞作用减弱时，部分患儿可出现较为严重的反跳痛，多发生在术后1~2 d^[19-22]。因此，本研究不同于既往研究(既往研究中布洛芬多为单次给药)，设定布洛芬注射液给药方式为单次剂量10 mg/kg，每8 h给药1次，直至术后48 h^{[10-11, 16]}。结果显示，布洛芬组患儿术后2 h、8 h、24 h及48 h的FLACC疼痛评分均低于对照组，说明术后使用布洛芬注射液的患儿镇痛效果优于单纯使用舒芬太尼者。另有研究证实，外科手术后疼痛大部分是组织损伤导致炎性介质释放和积聚所致，仅依靠阿片类药物不能解除此类炎症级联反应，难以有效控制疼痛^[23]。如术后联合使用非甾体类抗炎药抑制炎症反应，则能获得更好的镇痛效果。

当前患儿满意度已成为考核医疗质量的重要指标。手术后疼痛、入睡困难、睡眠质量差都是造成患儿满意度下降的重要原因。本研究结果显示，布洛芬组患儿的睡眠满意度评分及镇痛满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义。本研究中两组患儿不良反应发生率差异没有统计学意义，两组发生率较高的单项不良反应分别为发热(6例)及呕吐(7例)。发热是骨科手术后常见的并发症，术后应激、植入物、炎性反应等都有可能导致发热^[24]。术后发热不一定表示伴发感染，但如果发热不能得到有效控制，除导致患儿寒战等症状外，还可能引起伤口延迟愈合，影响手术治疗效果^[25]。本研究中布洛芬组患儿无一例出现术后发热，与对照组相比差异有统计学意义，可能与布洛芬可以减少前列腺素合成，抑制有关细胞因子的合成与释放，进而产生较强的解热作用有关。而阿片类药物用量的减少可以降低发生阿片类药物不良反应的风险^[26-29]。本研究中，布洛芬组患儿术后PCA按压次数、舒芬太尼用量及镇痛补救率均低于对照组；布洛芬组手术后恶心呕吐仅有1例，低于对照组的6例，但差异没有统计学意义。

使用非甾体类抗炎药的一大潜在风险是出血，许多医师拒绝在术后使用此类药物。然而已有研究表明，对于一般情况良好的患者，无论成人或是儿童，使用非甾体类抗炎药并不会增加术后出血的概率^[30-31]。本研究中也无一例出现术后出血及呕血，进一步证实了布洛芬注射液用于小儿术后镇痛的安全性。

综上所述，对于小儿拇指多指畸形手术后患者，舒芬太尼联合布洛芬注射液可提供良好的镇痛效果，利于改善患儿睡眠质量及提高镇痛满意度，是小儿术后镇痛的一种安全有效选择。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明   文献检索为李灵晴，论文调查设计为李灵晴、肖婷、陈政，数据收集与分析为李灵晴，论文结果撰写为李灵晴，论文讨论分析为李灵晴、肖婷、陈政