畸胎瘤(teratoma)是儿童最常见的生殖细胞肿瘤，由原始生殖细胞或多能胚胎干细胞衍生而来，多位于躯体中线或中线旁区，以骶尾部最多见，其次为性腺(卵巢、睾丸)、腹膜后、纵隔、颅内和椎管等^[1]。按组织病理学分类可将畸胎瘤分为成熟畸胎瘤(mature teratoma)、未成熟畸胎瘤(immature teratoma)。纵隔畸胎瘤(mediastinal teratoma)临床相对少见，占原发性纵隔肿瘤的15.0% ~21.5%，多为良性肿瘤，但儿童纵隔畸胎瘤临床表现多样、解剖关系复杂，麻醉和手术的风险均较大^[2]。首都医科大学附属北京儿童医院自2012年1月至2021年12月共收治纵隔畸胎瘤患儿156例，均经手术及病理检查确诊，现将其临床特征、外科诊治情况总结如下。

材料与方法 一、一般资料

156例中，男74例，女82例；年龄17天至16岁7个月，平均年龄6岁3个月。临床表现：咳嗽发热79例，胸痛45例，胸闷气促40例，无症状10例，产前检查发现6例，下肢无力或瘫痪4例，咯血2例，胸壁畸形2例，咳出异物1例，心脏杂音1例，腹痛1例(表 1)。所有患儿术前均行甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)、人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG)检测以及纵隔超声、胸部CT或MRI检查。肿瘤位于前纵隔129例(左侧61例，右侧67例，居中1例)，后纵隔22例(合并椎管内畸胎瘤10例)，中纵隔(心包)2例，肺2例，食管1例；详见表 2。6例产前检查发现患儿中，2例为孕24周发现胸腔占位；2例为孕32周发现占位；1例为孕38周发现胸腔异常回声；1例为孕40周发现胸腔异常占位。本研究经首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会审核同意。

二、影像学表现

156例患儿影像学检查结果提示，实性占位2例，囊性占位1例，囊实性占位153例。其中囊性畸胎瘤表现为囊状液性密度影，边界清晰，病理结果提示为单胚层畸胎瘤。实性、囊实性肿瘤影像学表现多为混杂密度团块影，解剖层次混乱。瘤体内可见脂肪密度影、钙化或骨骼影，部分病例伴有“脂液平”“多囊”或“囊中囊”特征^[3-4]。未成熟畸胎瘤影像学表现复杂，边界欠规则，可无完整包膜，与周围组织界限不清，甚至呈浸润性生长^[5]。本组合并钙化或骨骼密度109例，合并脂肪密度96例，多囊89例，单囊5例。详见图 1至图 3。

本组部分患儿由于影像学表现不典型，合并肿瘤破裂、出血、脓胸等，早期诊断有一定困难，16例前期被误诊误治(16/156，10.3%)，其中误诊为呼吸道感染、肺炎8例；误诊为脓胸3例；误诊为结核感染1例；误诊为鸡胸1例；误诊为肺囊性病1例；误诊为支气管囊肿1例；误诊为神经肌肉病1例。

三、手术方法

156例均在气管插管全身麻醉下行肿瘤切除术，其中机器人手术3例，胸腔镜手术65例，胸腔镜中转开胸手术16例(其中胸腔镜辅助小切口手术9例)，开胸手术72例。154例患儿完整切除肿瘤，其中2例因合并脓胸，胸腔粘连严重，暴露困难，而行清创后二期手术切除；1例为椎管合并双侧后纵隔肿瘤，先行椎管内肿瘤切除术(病理结果为未成熟畸胎瘤)，二期行双侧后纵隔肿瘤切除术(病理结果为成熟畸胎瘤)。同期行心包部分切除8例，其中6例为肿瘤浸润心包，2例为心包内肿瘤；行肺切除46例，其中肺叶切除7例，肺楔形切除36例，多肺叶受累切除3例。术中所见：肿瘤侵犯大血管16例(包括上腔静脉、无名静脉、肺动脉、主动脉、锁骨下动静脉)；肿瘤破裂出血21例，脓胸7例，肿瘤浸润心包8例、肺组织46例。

四、统计学处理

应用SPSS 21.0进行数据整理与分析。对于手术时间、出血量、住院时间等计量资料采用x±s表示，随访时间采用中位数表示。

结果

156例患儿手术时间(106.8±13.1)min (40~285 min), 出血(36.7±8.2)mL (2~1 400 mL)。术后病理检查均证实为畸胎瘤，其中142例为成熟畸胎瘤，14例为未成熟畸胎瘤(Ⅰ级7例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例)。无一例手术死亡。住院时间(8.3±0.9)d (5~34 d)。均痊愈出院。

本组患儿瘤体平均直径8.7 cm，最小体积为4.4 cm×4.0 cm×3.5 cm，最大体积为29.0 cm×19.0 cm×18.0 cm；肿瘤致气管受压76例，肺不张71例，胸腔积液49例，心包积液9例。

出院后中位随访时间60个月(1~121个月)。7例未成熟畸胎瘤(Ⅱ级5例；Ⅲ级2例)患儿术后经4~6个疗程CPEB(环磷酰胺+顺铂+依托泊苷+博来霉素)或PEB(顺铂+依托泊苷+博来霉素)方案化疗，定期复查血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)、纵隔超声、CT或MRI，未见肿瘤复发。1例13岁女性左前纵隔囊实性成熟型畸胎瘤患儿于术后3周因胸痛再次就诊，复查CT及超声心动图见大量心包积液，行心包引流后痊愈出院，定期复查未见复发。1例13岁10个月因右前纵隔成熟型畸胎瘤于外院手术女童，于术后7个月因间断胸闷渐加重4年，伴胸痛、咳黄色块状物5个月于本院就诊，胸腔镜探查见前上纵隔3 cm×2 cm肿瘤，且与右中叶粘连，部分中叶呈囊性改变，切除肿瘤及受浸润肺中叶，术后定期复查未见复发。

术后并发乳糜胸2例，经静脉营养、无脂饮食等保守治疗后好转；膈膨升6例，均无临床症状，未予特殊处理，术后3~6个月复查胸部X线或CT，4例恢复正常，2例继续随访中。

讨论

畸胎瘤是儿童最常见的生殖细胞肿瘤，好发于中线区域，如骶尾部、腹膜后、卵巢和睾丸等，少见部位有纵隔、颈部、胃肠道、颅内和椎管等。按组织病理学分类可将儿童畸胎瘤分为：①成熟畸胎瘤，即瘤体为分化良好成熟的组织构成，多有三胚层来源；②未成熟畸胎瘤，即含有不同比例的未成熟胚胎组织，如原始神经组织等，具有一定侵袭性。与成人不同的是，儿童未成熟型畸胎瘤完整切除则预后良好。有学者推荐WHOⅡ级、Ⅲ级未成熟畸胎瘤按照恶性生殖细胞肿瘤方案化疗，以降低复发和转移风险^[6]。

一、临床表现及诊断依据

纵隔畸胎瘤男女发病率无明显差异，多为良性肿瘤。有学者认为全能干细胞可以产生单克隆肿瘤如未成熟畸胎瘤，但成熟畸胎瘤可能是多克隆、更像是错构瘤而非肿瘤，因此畸胎瘤是不完全孪生的一种形式^[7]。另有研究提示，纵隔畸胎瘤为胚胎期胸腺原基(第3对鳃弓)发育时，部分多能干细胞游离随纵隔下降演变而成，多数位于前纵隔，少数位于心包及后纵隔、椎管内，需要与支气管囊肿、神经母细胞瘤相鉴别^[8]。

纵隔畸胎瘤早期瘤体较小，可无任何症状，随着体积增大可出现压迫症状、继发感染、破裂出血，或侵入周围组织而产生相应临床表现，如胸痛、喘憋、呼吸困难等，有文献报道巨大纵隔畸胎瘤导致上腔静脉综合征病例^[9]。少数患儿咳出皮脂样物或毛发，具有一定临床诊断价值。新生儿及婴幼儿胸壁及心肺发育尚不完善，增大的肿瘤可导致气管、支气管受压，纵隔移位，继发肺不张、肺炎等，表现为发热、咳嗽、呼吸困难等，大龄儿童可自诉胸痛、肩背痛、腹痛等症状，但临床表现不典型，早期诊断极为困难，需注意鉴别^[10-11]。本组患儿瘤体平均直径8.7 cm，肿瘤致气管受压76例，肺不张71例，胸腔积液49例，心包积液9例；因呼吸衰竭而行气管插管13例，均予急诊肿瘤切除术。值得注意的是，本组产前检查发现的6例均于早期接受手术治疗，预后良好。

多胚层来源畸胎瘤内可含胰腺、胃腺等消化道组织，继而分泌消化酶作用于瘤体及包膜，导致肿瘤坏死、出血，甚至破裂或与邻近组织器官形成粘连和侵蚀^[12]。最常受累肺、心包、胸壁、膈肌、血管等，患儿可出现反复发作的肺炎、肺不张，表现为脓胸、胸腔积液、心包积液等，大大增加了手术难度及中转开胸的概率。本组术中探查见肿瘤破裂出血21例，分期行脓胸手术2例，同期行胸膜剥脱术5例，浸润心包并行部分心包切除术8例，侵犯大血管16例，浸润肺组织并切除46例。

纵隔超声、CT或MRI等影像学评估可清晰显示肿物大小、解剖位置、包膜是否完整及肿物成分等细节。胸部CT或MRI可显示肿物不同密度组成部分，如脂肪、囊变、钙化、骨骼、牙齿等畸胎瘤特征性影像学表现^[13]。畸胎瘤影像学上多表现为囊实性混合型占位，其内同时包含脂肪、液体、脂液平、多囊变或单囊变、囊中囊、钙化。本组影像学表现为实性占位2例，囊性占位1例，囊实性占位153例(98.1%，153/156)。另外，部分位于后纵隔的畸胎瘤需与神经母细胞瘤相鉴别，畸胎瘤多为巨大不规则或珊瑚状钙化，而神经母细胞瘤多为散在点状或泥沙样钙化，

二、治疗

手术切除是纵隔畸胎瘤安全有效的治疗方案。成熟畸胎瘤单纯行手术完整切除后预后良好，儿童未成熟畸胎瘤的生物学行为与成熟畸胎瘤相似，多数学者主张未成熟畸胎瘤经手术完整切除后，不需要其他辅助治疗^[14]。有学者认为，未成熟畸胎瘤(WHOⅡ级、Ⅲ级)有恶性生物学行为，须按照恶性生殖细胞肿瘤处理，手术切除肿瘤后予辅助化疗^[15]。手术完整切除肿瘤是改善预后、减少复发的关键，因此对于明确合并感染、胸腔积液、甚至脓胸的病例，建议内科抗炎保守治疗2周以上、待感染控制后再行手术；针对肿瘤浸润心包、肺、膈肌等组织，建议行部分心包切除、肺切除、膈肌切除重建，争取完整切除。另外，手术方式及切口的选择至关重要，术前应精确评估肿瘤大小、位置、毗邻组织及范围，选择不同的手术方式和切口。对于肿物巨大、占位效应明显或合并既往感染、粘连、出血等危险因素者，选择侧开胸手术可建立较好的手术视野；对于肿瘤局限、无明显感染、粘连等，可尝试胸腔镜、机器人手术；对于前纵隔肿瘤包裹心脏、血管或跨越中线者，前正中切口可较好暴露解剖结构，避免大血管损伤及出血。对于纵隔合并椎管内肿瘤，必要时可联合神经外科同期切除^[16]。对于前上纵隔心脏大血管、膈神经、食管、气管、胸导管等重要结构交错者，术中需注意充分暴露、小心分离，避免损伤血管、膈神经、胸导管等微细结构。本组6例术后出现膈膨升，均为胸腔肿瘤巨大，侵及膈神经及心包，合并粘连等暴露困难，导致术中剥离牵拉膈神经致膈肌抬高，均无症状、未予特殊处理，术后定期复查部分恢复正常。本组2例术后胸腔引流提示大量乳糜胸，经保守治疗、静脉营养、无脂饮食等好转。因此针对位于左上纵隔及右后下纵膈的肿瘤，术中颈根部静脉角、脊柱旁等危险区域的分离需保护胸导管，如发现可疑淋巴漏征象可缝扎胸导管或Hemolock夹闭漏口。

三、随访

术后需定期监测AFP、CT或纵隔超声。AFP是术后复查的重要肿瘤标志物，临床AFP升高多见于内胚窦瘤、混合性生殖细胞瘤肿瘤等，亦可见于部分不成熟畸胎瘤^[17-18]。术后AFP明显下降，多提示预后良好，持续不降或下降后反弹，需警惕术后复发、肿瘤残留以及其他转移病灶^[19]。本组未成熟畸胎瘤Ⅰ级7例、Ⅱ级5例、Ⅲ级2例，术前AFP明显升高(9.48~19 174 ng/mL)，术后经4~6个疗程CPEB(环磷酰胺+顺铂+依托泊苷+博来霉素)或PEB(顺铂+依托泊苷+博来霉素)方案化疗，术后1周AFP明显下降，术后3个月完全恢复正常，定期复查血AFP、纵隔超声、CT或MRI，未见肿瘤复发。

综上所述，儿童纵隔畸胎瘤临床特征不典型，影像学特征复杂多样，早期诊断需结合临床表现及AFP、超声、CT、MRI等辅助检查。成熟畸胎瘤完整切除预后良好；不成熟畸胎瘤需结合术前AFP、手术切除情况、病理分级结果，必要时于辅助性放化疗。如考虑恶性则可能需要术前穿刺活检，以明确病变性质^[20]。总之，手术是儿童纵隔畸胎瘤安全有效的治疗方案，早期诊断并根据肿瘤临床特征，选择合理的手术时机和治疗方式是获得良好预后的关键。

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作者贡献声明   文献检索为徐长琪、张旭，论文调查设计为徐长琪、曾骐、陈诚豪，数据收集与分析为徐长琪、严冬、刘鼎义、张谦，论文结果撰写为徐长琪、于洁，论文讨论分析为徐长琪、曾骐、张娜、陈诚豪