经胸微创外科封堵技术(minimally invasive transthoracic device closure，MITDC)是21世纪初由中国学者倡导的新型术式，是一种将传统心脏外科技术和经皮心导管介入技术密切结合的复合杂交技术，目前已成为治疗室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)和房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)等简单先心病的第三种方式，也可作为复杂先心病复合治疗的一部分，是当今微创心脏外科的重要组成部分^[1]。MITDC由心脏外科医生经胸部小切口在心脏正常跳动状态下，全程借助食道超声(transesophageal echocardiography, TEE)引导，通过简单的输送装置将改良封堵器直接安放在心脏缺损部位, 从而达到治疗的目的。青岛大学附属妇女儿童医院心脏中心自2007年3月开展MITDC以来，建立起规范的随访制度，获取了较为完整、连续的随访资料。本研究对采用MITDC治疗的先心病患儿临床资料及长期随访结果进行分析，总结临床经验，并评估其远期疗效与安全性。

材料与方法 一、研究对象及入选标准 (一) 研究对象

2007年3月至2017年12月在青岛大学附属妇女儿童医院心脏中心接受MITDC治疗的患儿共752例，包括VSD 727例、ASD 19例、复合心脏畸形6例。术后进行规范的连续随访，随访截至2020年12月30日，随访时间3~13年。本研究通过本院科研伦理委员会审核批准(QFELL - YJ - 2021 - 99)。

(二) 纳入及排除标准

1. VSD纳入标准：①年龄≥3个月，VSD直径4~8 mm；②具有血流动力学意义的孤立型VSD：存在反复呼吸道感染、心功能不全的表现，如气促、多汗、消化不良、生长发育受限等；③有明确外科手术指征的限制性VSD。排除标准：①对位不良型VSD；②合并需同期体外循环手术纠正的其他心血管畸形；③合并VSD等复杂畸形，需要该技术缩短体外循环和主动脉阻断时间，如肌部VSD合并其他复杂畸形。

2. ASD纳入标准：①婴儿期较大ASD引发反复呼吸道感染和生长发育明显受限；②外周血管条件受限；③ASD直径≥5 mm，伴右心容量负荷增加，≤36 mm的继发孔型ASD，存在左向右分流；④缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉距离≥5 mm，至房室瓣距离≥7 mm；⑤不合并必须手术的其他心脏畸形。排除标准：①原发孔型ASD或静脉窦型ASD；②肺动脉高压导致房间隔水平右向左分流；③伴与ASD无关的严重心肌病或瓣膜病。

3. 复合心脏畸形纳入标准：以VSD为主要心脏畸形，同时合并ASD或动脉导管未闭。排除标准：同ASD及VSD排除标准。

(三) 分组

1. 按病种分组：分为VSD组、ASD组、复合心脏畸形组。

2. 鉴于VSD经胸微创封堵术后易新发三尖瓣反流(tricuspid incompetence，TI)、新发右束支传导阻滞(right bundle branch block，RBBB)、新发主动脉瓣反流(aortic incompetence，AI)，为探讨上述并发症与VSD患儿年龄、体重、封堵器类型的相关性，将VSD患儿按年龄分为≤6月龄组、6~12月龄组、12~36月龄组和＞36月龄组；按体重分为≤8 kg组、8~15 kg组、15~30 kg组和＞30 kg组；按封堵器类型分为对称封堵器组、偏心封堵器组、肌部室缺封堵器组和鞍型封堵器组。

二、仪器和材料 (一) 食道超声

荷兰Philips IE33或美国通用GE Vivid7。

(二) 国产封堵器

1.VSD：①膜周部VSD：首选对称型封堵器(VSD上缘距主动脉瓣环2 mm或以上者，封堵器腰部直径不超过缺损最大直径2 mm)，偏心型封堵器(VSD上缘距离主动脉瓣不足2 mm，封堵器腰部直径刚好等于或超过VSD最大直径2 mm)；②干下型VSD：鞍型或偏心型封堵器；③肌部VSD：肌部VSD封堵器或动脉导管封堵器。

2. ASD：ASD封堵器。

(三) 输送系统

VSD输送系统由穿刺针、导引钢丝、扩张鞘管、输送鞘管、装载鞘管和推送钢缆组成。ASD由于输送路径短，操作更为简单，输送装置仅需装载鞘管和推送杆即可。

三、手术方法

患儿取仰卧位，气管插管后采取静吸复合麻醉，置入TEE评估缺损的位置、大小及其与周围组织结构的关系，以此确定封堵器的类型和型号。切口部位取决于缺损类型，膜周或肌部VSD一般选择胸骨下端或剑突下小切口，长3~5 cm；嵴内、嵴上或干下型VSD选择胸骨左缘第三肋间2~3 cm小横切口进胸；ASD选择右前胸第四肋间胸骨旁2~2.5 cm小切口进胸。

1. VSD封堵过程：显露部分右心室游离壁，静脉应用肝素1~2 mg/kg。在TEE引导下选择合适穿刺部位，避开冠脉血管，手指在右心室前壁寻找震颤最明显部位，轻压该处并配合TEE，确认该处与VSD距离以及导丝前行角度。在该处用双头针4/0 Prolene线带垫片褥式或荷包缝合一针，其间插入16G或18G套管针，轻轻穿破右室前壁后即退出针芯，导入0.035英寸软质导引钢丝，然后在TEE引导下，将导引钢丝穿过VSD进入左心室腔，建立输送轨道。退出穿刺针外鞘，沿导引钢丝的另一端一起送入扩张鞘管和输送鞘管(扩张鞘管组成输送鞘管的内芯)，通过VSD到达左心室腔。TEE证实输送鞘管在左心室后，依次退出导引钢丝、扩张鞘管，保留输送鞘管在左心室内；输送鞘管的外端与载有封堵器的装载鞘管对接，经TEE实时监测推动封堵器，释放左盘面，回撤整个鞘管使左盘面贴紧室间隔左心室面，仔细检查有无残余分流和房室瓣活动障碍、是否造成周围组织嵌压等；若无异常情况，则轻轻回撤鞘管，吐出封堵器的腰部和右盘面，使右盘面贴紧室间隔右心室面。TEE多切面观察封堵器位置和形状，行推拉试验，如无移位、无明显残余分流和瓣膜反流，心律正常，即释放封堵器，撤出输送装置，打结，置纵膈引流管，关胸。

2. ASD封堵过程：在食道超声引导下选择合适穿刺部位，避开冠脉血管，手指在右心房前壁轻压，配合TEE图像确定穿刺部位，在该处做荷包准备，右房切开直接插入含有封堵器的输送鞘管，在食道超声引导下，鞘管经房间隔缺损插入左心房，将封堵器推向前打开左心房侧封堵伞，回拉伞覆盖ASD左心房侧，回撤外鞘管打开右心房侧封堵伞即可关闭ASD。TEE评估封堵器位置及性状，如房间隔分流消失，二尖瓣口、三尖瓣口、上下腔静脉右侧肺静脉开口均无影响，则推送试验后释放封堵器，关胸。

3. 复合心脏畸形的封堵过程：VSD合并ASD选择同一切口同时封堵VSD和ASD，封堵过程同VSD和ASD；VSD合并动脉导管未闭，经正中小切口封堵VSD后直接结扎动脉导管。

4. 术后处理：快通道或超快通道拔管，撤离呼吸机，早期静脉持续泵入小剂量肝素抗凝(3~5 U·kg^-1·h^-1)，正常进食后改为口服阿司匹林肠溶片(3~5 mg·kg^-1·d^-1)，建议服用3~6个月。纵膈引流管一般在24~48 h内拔除，术后7 d出院。出院前复查血常规、尿液分析、心电图及超声心动图。

四、术后随访

分别于术后第1、3、6、12个月随访，以后每年复查1次，常规行心电图、超声心动图检查。随访内容：①症状、体征，体重变化情况、活动耐力及生长发育情况等；②心律失常：是否为窦性心律，有无RBBB、左束支传导阻滞、完全性房室传导阻滞(complete atrioventricular block, cAVB)等；③瓣膜起闭异常：是否出现新发瓣膜反流及其程度；④是否存在新发左、右心室流出道梗阻及其程度；⑤残余分流：较前变化及愈合情况；⑥心功能：室间隔收缩活动、心室及心房大小等；⑦是否存在封堵器移位、心包积液、血栓等少见并发症。

五、统计学处理

应用SPSS 22.0进行数据处理。所有计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ²检验。对于年龄、体重、缺损大小、封堵器型号、手术时间、住院时间等计量资料采用均数(最小值~最大值)表示。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果 一、一般结果

本研究共纳入752例先心病患儿，其中VSD 727例，ASD 19例，以VSD为主要畸形的复合心脏畸形6例。随访3~13年无一例死亡。患儿心功能均为Ⅰ级(NYHA分级)，术后生长发育与同龄儿相仿，超声心动图提示各房室腔均恢复正常，心室收缩功能正常。752例先心病患儿基本资料及实施MITDC基本资料详见表 1及表 2。

二、并发症情况

1. ASD组：无一例封堵器移位或脱落, 无心律失常、血栓形成、心包积液及残余分流等发生。

2. 复合心脏畸形组：随访发现新发主动脉瓣轻度反流1例，该例为膜周VSD合并粗大动脉导管未闭，采取封堵VSD后结扎动脉导管的手术方法，随访6个月后主动脉瓣反流消失。无一例心律失常、新发瓣膜反流、残余分流、流出道梗阻、心包积液或封堵器移位脱落等严重并发症发生。

3. VSD组：超声心动图随访存在小残余分流(≤2 mm)53例(53/691，7.67%)，其中32例(32/53，60.4%)于3个月内完全闭合；16例(16/53，30.2%)残余分流逐渐减小并在1年内闭合；5例(5/53，9.4%)随访至今无变化，其中2例为多发肌部VSD，3例为膜部膨出瘤内多个破口。1例(1/691，0.14%)术后1个月出现迟发性心包积液(中量)。8例术后新发主动脉瓣轻微或轻度反流(8/691，1.2%)，随访中2例(2/8，25%)恢复，6例(6/8，75%)无变化，无一例主动脉瓣叶磨损及穿孔等严重并发症发生。3例(3/691，0.43%)术前超声心动图发现主动脉瓣右冠瓣脱垂并轻微或轻度反流，术后随访发现AI好转甚至消失。新发三尖瓣轻度反流或轻度反流进展至中度反流34例(34/691，4.9%)，均在术后早期出现，经随访发现7例(7/34，20.6%)TI逐渐减轻，25例(25/34，73.5%)无变化，2例(2/34，5.9%)进展为中度反流。

心电图随访发现新发1例(1/691，0.14%)迟发性间歇性cAVB。术后1周内有2例(2/691，0.3%)出现一过性cAVB；2例(2/691，0.3%)新发左束支传导阻滞，其中1例为术后早期一过性不完全左束支传导阻滞，1例为术后7年迟发性完全性左束支传导阻滞，严密随访心电图未见进行性加重，目前无临床症状及严重临床事件发生；术后新发RBBB 38例(38/691，5.50%)，随访中7例(7/38，18.4%)恢复正常，余无变化。上述并发症的处理对策及随访结果详见表 3。

不同年龄、体重及封堵器类型的VSD患儿中，新发TI及RBBB的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但偏心封堵器及鞍型封堵器易出现新发AI(P < 0.05)，而年龄及体重与新发AI无相关性(P>0.05)。详见表 4至表 6。

讨论

先心病发病率居我国出生缺陷首位，VSD在常见先心病中发病率最高，其次为ASD。目前先心病有3种治疗方式，即体外循环直视下修补术、经皮介入封堵术及MITDC。MITDC较传统体外循环直视手术创伤小，可避免发生心脏缺血再灌注损伤和体外循环相关并发症; 与内科经皮介入治疗比较，MITDC不受年龄、体重及外周血管条件的限制，无放射性，适应证更为广泛。

MITDC由深谙心脏解剖结构的外科医生操作，全程采用TEE导航，术野清晰，操作精准，且操作相对简单、安全、易重复，具有更高的手术成功率。但MITDC受先心病的位置及大小限制，远期随访可能出现新发心律失常等并发症。目前MITDC在推广及应用过程中存在适应证范围盲目扩大及部分衍生技术标新立异的现象，2011年《经胸微创室间隔缺损封堵术——中国专家共识》及2014年《先天性心脏病经胸微创封堵术》的发表，建立和完善了标准操作规程，并针对疑难问题提供了实用性建议，具有里程碑式的意义^[2-3]。

该技术于2007年被首次报道，本中心对11例膜周部VSD采用改良设计的输送系统经胸微创封堵取得满意效果^[1]。此后研究人员不断改进封堵器的结构和性能，进一步优化输送系统，以适应低年龄、低体重患儿需要，更重要的是减少和避免了严重并发症的发生^[4-7]。虽然国内多中心联合研究及相关Meta分析证明MITDC是安全有效的，但仍缺乏大样本的长期随访研究来验证^[8-13]。本研究回顾性总结本院自2007年第1例VSD封堵术以来10年的临床实践经验及最长13年的连续动态随访结果，为临床诊疗提供借鉴和参考。

cAVB是VSD封堵术后最严重的并发症，文献报道VSD经内科介入封堵治疗后cAVB发生率为0.3% ~5%，而MITDC治疗后此并发症的发生率为0.9% ~1.6%^{[11, 14-17]}。与介入封堵术相比，MITDC无需经主动脉和腔静脉建立跨越三尖瓣环的输送轨道，具有操作距离短、可控性强等优点。若操作得当，术中发生严重心律失常的概率很低，如出现一过性心律失常，则停止操作，适当处理待恢复正常后可继续操作；如反复出现心律失常，则可直接转为体外循环下手术。本研究发现，cAVB的发生率为0.4%，2例出现术后早期一过性cAVB，经保守治疗后恢复正常，未再复发。术后3年内发现1例迟发性间歇性cAVB，该患儿接受手术时年龄5个月，体重5.3 kg，VSD直径5 mm，置入6 mm VSD对称封堵器，患儿每次发病均与呼吸道感染相关，因此不能完全排除感染导致的心肌传导束受损，随访过程中患儿无症状，亦无临床不良事件发生。2例术后出现左束支传导阻滞，1例为术后早期一过性发生，经激素保守治疗后心电图转为正常，随访期间无复发；另1例为迟发性完全性左束支传导阻滞，手术时该患儿年龄9个月，体重9 kg，室上嵴下VSD直径6 mm，置入8 mm腰4 mm偏心封堵器，术后定期复查无异常，7年后首次发现完全性左束支传导阻滞，无症状，亦无临床不良事件发生，目前密切随访中。2例出现散发严重心律失常，极有可能与封堵器相关；该2例选择封堵器尺寸偏大，可能是导致术后严重心律失常的危险因素^[17]。

新发主动脉瓣严重反流是VSD封堵术后的另一种严重并发症^[18]。本组中8例(1.2%)出现新发主动脉瓣轻微或轻度反流，随访期间无加重。值得注意的是，本研究观察到部分术前存在主动脉瓣脱垂并轻微或轻度反流的病例术后反而好转。封堵器舒展塑形后有时会对主动脉瓣膜产生一定影响，若无血流动力学意义，则随患儿年龄增大，封堵器与主动脉瓣的距离逐渐拉大，AI反而减轻甚至消失。另外，VSD闭合后主动脉瓣右冠瓣所受虹吸作用消除，主动脉瓣脱垂亦可获得改善。本研究团队认为，术中如发现AI轻度以上，建议放弃封堵，转体外循环直视下手术；如术后出现轻度主动脉瓣反流，则建议随访观察。对比分析显示，不同年龄、不同体重对AI的发生率没有影响，但偏心型封堵器及鞍型封堵器置入后更容易出现主动脉瓣反流，这与VSD的位置及封堵器选择经验有关。因接近主动脉瓣的VSD往往会选择较大封堵器，容易引起AI，术中及术后应密切观察主动脉瓣形态及功能。

超声心动图随访结果显示，最常见并发症为VSD残余分流和新发生的三尖瓣轻度反流或原有三尖瓣反流加重。本组残余分流的发生率为7.67%，远低于VSD修补术后残余分流发生率(31.2%)和内科介入封堵的发生率(6.8% ~29.4%)^[19-20]。本研究团队还发现90.6%(48/53)的残余分流在1年内自行愈合。

术中评估及处理残余分流的策略是：首先应更换封堵器，术中TEE显示分流束宽度>1.5 mm或流速>3 m/s，提示封堵器偏小或存在另外的VSD分流口；VSD位置偏高靠近主动脉瓣，则倾向于选择略大封堵器。其次是暂不处理，如残余分流束 < 1 mm或速度 < 于2.5 m/s；VSD位置与三尖瓣关系密切且有纤维组织增生，这些情况随封堵器在体内逐步塑形及内皮化后，绝大多数可以自然闭合；肌部VSD或膜周膨出瘤上多发VSD，且与较大VSD相隔较远，分流束≤3 mm。本组5例未自愈者主要为多发性肌部VSD和膜周膨出瘤多个破口。最后，对于残余分流过大(>3 mm)或存在跨腰分流、无合适封堵器可更换者，转体外循环直视下手术治疗。

本研究发现，新发TI或轻度进展为中度反流者占4.67%，其中20.6%可减轻甚至恢复，5.9%加重，73.5%无变化。此外，也有部分病例观察到术前存在TI，术后反而减轻。由于膜周部VSD临近三尖瓣前瓣与隔瓣交界区，隔瓣及其附着于室隔嵴的腱索是膜周部VSD右室面的组成部分，易相互粘连。但以下两种情况会导致新发三尖瓣反流或进行性加重：①封堵操作过程中可能损伤腱索；②封堵器压迫并磨损瓣叶及腱索^[21]。临床上也能观察到早期封堵器伞盘面形态不理想或没有完全展开，影响部分瓣膜和腱索功能；因为封堵器有很强的再塑形能力，待逐渐恢复到理想状态后，对周围瓣膜和腱索的影响亦会减小，此种情况新发TI可减轻甚至恢复。对比分析显示，不同年龄、不同体重以及封堵器类型对三尖瓣瓣膜反流的发生率无影响，故认为TI与操作者的技术和经验有较大关系。

大多数ASD患儿在1岁以内基本无症状，一般不需要早期干预。待需要治疗时，患儿的体质量和外周血管状况已具备经皮介入治疗的条件，建议以内科介入治疗为主。对于少部分较大的房间隔缺损引发婴儿期反复呼吸道感染和生长发育明显受限，且外周血管较细者，可选MITDC。

文献报道复合心脏畸形病例较少，本研究中仅6例，对于VSD合并动脉导管未闭，建议结扎动脉导管未闭，不推荐再用封堵器闭合动脉导管，因为既不能体现微创理念，又增加患儿经济负担。此外，部分合并多发或奶酪样肌部VSD的复杂畸形，可考虑封堵室间隔缺损，以缩短体外循环和主动脉阻断时间，有利于提高手术成功率。

总之，MITDC创伤小，无需体外循环辅助，不受外周血管条件限制，具备内科介入手术的微创优势，安全有效，随访效果良好，但患儿手术后新发传导阻滞或瓣膜反流尚不能排除封堵器植入体内的影响，这种影响尤其是更远期的影响仍然未知，需要多中心合作随访，最好做到全生命周期的观察随访。目前对输送装置及封堵器的改良从未停止，可吸收封堵器的研发将给MITDC带来革命性改变。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明   文献检索为吕蓓、邸勇，论文调查设计为邢泉生、陈瑞、武钦、任悦义，数据收集与分析吕蓓、侯可峰、段书华、纪志娴，论文结果撰写为吕蓓、陈瑞、邢泉生，论文讨论分析为邢泉生、曹倩、陈瑞、吕蓓