胆总管囊肿是小儿外科常见的胆道畸形^[1]。据文献报道，亚洲地区该病发病率达1/13 000~1/1 000，远高于欧美地区^[2-4]。1995年Farello等^[5]首先应用腹腔镜技术实施胆总管囊肿根治术。2002年李龙等^[6]通过改良此术式降低了胆总管囊肿根治术的手术难度，缩短了手术时间。此后十余年间，腹腔镜胆总管囊肿根治术在国内各大医疗中心逐渐开展，现已基本替代传统的开腹手术。达芬奇手术系统作为首个被国家批准进入临床应用的机器人系统，具有三维立体放大成像、抖动滤过功能、机械手多自由度旋转、主刀操作舒适度高等优势^[7-9]。Woo等^[2]于2006年率先利用达芬奇机器人手术系统完成首例胆总管囊肿根治术，黄格元^[10]于2009年完成国内首例达芬奇机器人胆总管囊肿根治术。2020年4月浙江大学医学院附属儿童医院首次应用da Vinci Xi系统完成了胆总管囊肿根治术。本研究以胆总管囊肿患儿作为研究对象，依据手术方式的不同分为达芬奇手术组和腹腔镜手术组，比较分析两种手术方法的优缺点。

材料与方法 一、临床资料

本研究以2020年4月至2020年12月浙江大学医学院附属儿童医院收治的胆总管囊肿患儿作为研究对象。病例纳入标准：①经磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)诊断为胆总管囊肿；②采用达芬奇机器人手术或传统腹腔镜手术(包括术中转开腹手术)的患儿。排除标准：①既往有胆总管囊肿相关手术史；②出现胆总管囊肿相关急腹症必须急诊手术者。最终共纳入44例患儿，依据手术方式的不同分为达芬奇手术组(n=25)和腹腔镜手术组(n=19)。由主刀医师对患者监护人进行宣教后，监护人自行选择入组。达芬奇手术主刀由已获得达芬奇手术主刀资质的高级职称医师担任，腹腔镜手术主刀由已完成腹腔镜胆总管囊肿根治术学习曲线的高级职称医师担任^[11]。本研究已通过浙江大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会批准(编号：2020-IRB-055)。

达芬奇手术组中男10例，女15例，平均年龄为(52.2±47.5)个月，体重中位数为12.4(10.3~23.2)kg；其中年龄最小者2个月28天，体重6.2 kg。腹腔镜手术组中男2例，女17例，平均年龄为(26.9±23.2)个月，体重中位数为10.5(6~15)kg，其中年龄最小者11天，体重3.2 kg。两组患儿年龄(t=2.134，P=0.039)和性别(χ² =4.728，P=0.030)分布比较，差异均有统计学意义。达芬奇手术组和腹腔镜手术组囊肿直径最大值分别为9.4 cm和7.9 cm，吻合口直径最小值分别为0.3 cm和0.5 cm，两组患者囊肿直径(Z=-0.190，P=0.849)和吻合口直径(Z=-0.985，P=0.325)相比，差异均无统计学意义。达芬奇手术组囊肿感染发生率为88%，其中1例囊壁坏疽穿孔，1例囊肿后壁坏疽(图 1)；腹腔镜手术组囊肿感染发生率为78.9%，其中3例囊壁坏疽，两组患儿囊肿感染的占比差异无统计学意义(χ²=0.158，P=0.691)。详见表 1。

二、手术方法

(一)达芬奇机器人辅助胆总管囊肿根治术(4孔法)

第一步，布孔。消毒铺巾后，患者取平卧位，经脐部正中切口8 mm进腹建立气腹，置入da Vinci Trocar(图 2中3号点)，以脐部与肝门部体表投影点连线(图 2中a线)做垂直线(图 2 b线)，于b线上距脐部约8 cm处左右各取一点(图 2中2号和4号点，该距离至少3 cm以上)做一8 mm切口，置入da Vinci Trocar，取脐部与左上腹切口连线中点做垂直线(图 2中c线)，于该线下段距交点约3~5 cm处(图 2中5号点)做一5 mm切口，置入普通腔镜Trocar，做辅助孔使用。

第二步，体外空肠Roux-Y吻合。手持da Vinci主视镜经脐部da Vinci Trocar进腹监视腹腔，经2、4、5号Trocar置入普通腔镜抓钳显露Treitz韧带后，抓控Treitz韧带下20 cm空肠，关气撤下脐部Trocar；可根据情况，适当扩大脐部切口，经脐部拖出空肠，在体外完成空肠Roux-Y吻合。

第三步，装机。调整患儿体位至头高脚低位(除非配置了da Vinci Xi一体化手术床，否则该步十分重要，装机后不能再调整患儿体位)，重新经脐部置入da Vinci Trocar后建立气腹，设置好主机“上腹部手术”模式后，空置1号机械臂，将3号机械臂与脐部Trocar(图 2中3号点)连接，进主视镜确定术野后长按“targeting”按钮调整其它机械臂，将2、4号机械臂分别与2、4号点Trocar连接，主视镜监视下安装操作器械，2号Trocar置入解剖器，4号Trocar置入持针器或电凝勾。

第四步，腔镜下手术。主刀医生在操控台远程操作机械臂完成腔镜下胆道解剖，胆总管囊肿、胆囊切除，肝管空肠胆道支吻合。助手在手术台上，根据需要经5号辅助Trocar控制普通腔镜抓钳、吸引器或hemolock，辅助主刀医生暴露手术视野、传递针线、处理囊肿远端开口，同时负责da Vinci操作器械的更换。术中主刀医生与助手需要根据手术过程变化，进行及时的语言沟通，主刀医生指令和助手反馈必须清晰明了。

第五步，手术结束。完成胆肠吻合后，先撤除2号机械臂，经2号Trocar留置腹腔引流管至吻合口下，经辅助Trocar抓控切除的胆总管囊肿及胆囊，再关气撤除3号、4号机械臂，收回机械臂移走da Vinci手术车，经脐取出胆总管囊肿及胆囊后关腹。

(二)腹腔镜胆总管囊肿根治术

首先在腹腔镜下完成胆道解剖及胆总管囊肿、胆囊切除，再经脐在体外完成空肠Roux-Y吻合术，后重新建立气腹，完成肝管空肠吻合，详见参考文献^[12]。

三、资料收集

收集两组病例的性别、年龄、体重、入院时有无症状、术中所见囊肿有无感染、囊肿形态(囊肿型或梭型)、囊肿直径、囊肿有无坏疽、吻合口直径等一般特征。囊肿直径由术前MRCP中测量的囊肿横径最宽处获取；囊肿有无坏疽通过术后病理诊断来判定。收集两组病例的手术时长、是否中转开腹手术、囊肿型胆总管囊肿病例术中能否探及远端开口、术中出血量、术后禁食时间、术后腹腔引流管留置天数、术后住院时长、住院费用、术后并发症等数据。

四、统计学处理

采用SPSS23.0以及GraphPad Prism统计软件进行数据的整理与分析。对两组样本采用Kolmogoror-Smirnov单样本检验验证数据是否正态分布，对正态分布数据(如手术时长)采用x±s进行描述，两组比较采用独立样本t检验；对非正态分布数据(如患者体重)采用M(P₂₅, P₇₅)进行描述，两组比较采用非参数检验。两组样本率的比较采用Pearson卡方检验、连续性矫正卡方检验和Fisher精确概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

两组手术相关数据比较见表 2。达芬奇手术组手术时长为(189.4±35.5)min，腹腔镜手术组手术时长为(167.1±33.9)min，差异有统计学意义(t=2.105，P=0.039)。两组各有1例术中转开腹手术，中转开腹手术率差异无统计学意义(P=1.000)。达芬奇手术组的1例为10岁男童，囊肿大小13 cm×9.4 cm，术中发现囊壁肥厚水肿、血管粗大增生，囊肿解剖时有囊壁剥离面快速渗血且镜下止血困难影响术野，因而中转开腹。腹腔镜手术组的1例为5岁男童，囊肿大小10 cm×7.9 cm，术中发现囊肿后壁多处坏疽，解剖时损伤门静脉，因而中转开腹。达芬奇手术组有15例囊肿型胆总管囊肿，其中10例能清楚显露并解剖出远端开口予以结扎(图 3)，探及率为66.7%。腹腔镜手术组有12例囊肿型胆总管囊肿，其中10例未探及明确远端开口，囊肿即已直接剥离，仅2例能显露远端开口，探及率为16.7%，且仅1例能予结扎，另1例因远端残余管腔管径过小，无法清楚解剖而直接离断。两组胆总管远端开口探及比例差异有统计学意义(χ²=6.750，P=0.009)。

两组患儿术中出血量(Z=-1.368，P=0.171)、术后禁食时间(Z=-0.645，P=0.519)比较，差异均无统计学意义。术后引流管留置时长：达芬奇手术组为6(6~9)d，腹腔镜手术组为8(7~10)d，差异有统计学意义(Z=-2.226, P=0.026)。术后住院时长：达芬奇手术组为(8.7±2.3)d，腹腔镜手术组为(11.0±2.5)d，差异有统计学意义(t=-3.044，P=0.004)。住院费用：达芬奇手术组为7.5(7.3~8.6)万元，腹腔镜手术组为3.2(2.7~3.6)万元，差异有统计学意义(Z=-4.450，P < 0.001)。术后并发症：两组共3例，其中达芬奇手术组1例脐部切口感染伴脓肿形成，1例术后腹腔内出血；腹腔镜手术组1例胆漏；两组差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

与传统开腹手术相比，腹腔镜胆总管囊肿根治术具有手术时间相近、术后恢复快、并发症少的明显优势，其安全性已被大量临床研究证实^[13]。近几年来，该手术已成为各大医学中心治疗胆总管囊肿的常规术式，不少地级市医院也时常开展该术式。

达芬奇机器人手术系统自2007年首次引入我国，因其具有一系列有助于术中精细操作的设计，在成人外科领域掀起了热潮^[14-16]。但该系统要求多个大孔径Trocar切口，与小儿外科追求尽可能减少Trocar切口的理念相悖，且手术配套设备昂贵，因此在很长一段时期里，我国小儿外科医师对该技术的临床应用处于观望状态，仅几家综合性医院内设小儿外科开展了数例达芬奇手术^{[10, 17-19]}。近年来，随着国内外应用达芬奇机器人开展胆总管囊肿手术的病例数积累及相关临床报道的增多，该术式的可行性初步获得认可。

通过对两种手术方式相关数据的分析，我们认为与腹腔镜手术比较，达芬奇机器人手术具有以下优势：①胆道解剖时副损伤更少；②囊肿远端开口的处理更可靠；③更适合于肝总管直径 < 5 mm的肝肠吻合；④术后恢复更快，住院时长更短。

胆总管囊肿后壁粘连的解剖及囊肿壁增生血管的处理是影响术中是否中转开腹及出血量的主要因素。本研究腹腔镜手术组中转开腹的病例系囊肿后壁坏疽导致与门静脉界限不清，在处理后壁时损伤门静脉。达芬奇手术组也有2例囊肿坏疽，其中1例也是囊肿后壁坏疽，该例患儿成功完成微创手术。通过两组数据对比可以发现，达芬奇手术组的术中出血量少于腹腔镜手术组，可见达芬奇辅助手术在胆道解剖上更为精细，造成的副损伤更少。但需要注意的是，达芬奇机器人在处理大龄患儿的巨大囊肿时，并不具有明显优势。本研究中，达芬奇手术组中转开腹的病例即属于此类患儿，其增生血管过粗过多导致解剖囊壁时频繁出血，而达芬奇器械的止血功能较传统器械并无明显优势，且达芬奇专用超声刀缺少机械手多角度旋转的功能。因此结合达芬奇手术费用远高于腹腔镜手术，中转开腹家长接受度相对较低的因素，建议术者尤其是初学者在选择病例时尽量避开大龄伴大囊肿的患者。

囊肿型胆总管囊肿的概念由刁美等^[20]首先提出，并认为囊肿型胆总管囊肿的远端开口大多细小或已闭锁，无需结扎可直接离断。根据本团队前期研究发现，约1.3%的腹腔镜胆总管囊肿根治术后患儿存在胰腺炎，不能排除因直接离断远端开口而导致胰腺炎的可能^[12]。因此，在处理囊肿型胆总管囊肿时，我们习惯于尽可能地解剖出远端开口，采用结扎或缝扎的方法予以关闭，以减少潜在的胰漏风险，仅对无法解剖出远端开口的囊肿型胆总管囊肿予以直接离断。而达芬奇技术更容易在术中探及并游离出囊肿型胆总管囊肿的远端开口并予以结扎。

直径 < 5 mm的肝肠吻合口在腹腔镜操作中十分考验主刀医生的手术技巧，即使是完成了腹腔镜学习曲线的医生，仍会因视物不清、进针角度不满意而产生焦虑，且术后会增加吻合口漏或狭窄的风险。达芬奇手术系统有卓越的放大成像功能及精细的多角度旋转机械手，在直径 < 5 mm的吻合口处理上，主刀医生的操作体验和对吻合口的满意度要高于腹腔镜手术。

术后腹腔引流情况及术后住院时长直接反映患儿的术后恢复情况，同时也能间接反映手术操作的精细程度。达芬奇手术组术后腹腔引流液量明显少于腹腔镜手术组，因此留置腹腔引流管的平均时长短于腹腔镜手术组，这可能与达芬奇手术创面渗出更少有关。依据加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)方案，两种手术出院标准同为：患儿生命体征平稳, 无不适症状, 胃纳正常, 二便正常, 术后复查指标正常或较术前明显好转且基本接近正常值, 主管医生同意出院^[21]。达芬奇手术组患儿术后恢复更快，能更早达到出院要求。究其原因，达芬奇手术组术后胃肠功能恢复快，且能更早拔除腹腔引流管是其主要影响因素。其次，据临床观察，达芬奇手术组患儿术后不适主诉(如轻微腹痛、伤口疼痛)少于腹腔镜手术组，这可能与达芬奇Trocar经机械臂操控对腹壁各层无明显牵拉有关，患者更愿意接受早期下床活动，家长满意度高，更愿意接受早期出院。此外，医生对手术过程的满意度高，以及患儿术后不适主诉少，使得达芬奇手术组的主管医生更有信心让患儿早日出院。

与腹腔镜手术相比，达芬奇机器人手术存在以下劣势：①住院总费用明显高于腹腔镜手术；②手术耗时更长；③是否适合在低龄儿童中开展尚存在较大争议。达芬奇机器人的高额手术费用是目前该技术在临床常规开展的最大阻力^{[22, 23]}。与腹腔镜手术组相比，达芬奇手术组胆总管囊肿患儿的人均住院总费用是其2倍以上，且50%以上的费用需家长自费，因此，在目前腹腔镜手术十分成熟的前提下，家长对达芬奇手术的接受程度远低于当年腹腔镜技术新开展时期。可以预见，达芬奇领域是今后几年小儿外科医师需要抢占的新技术高地，但如何筛选病人开展相应的术式仍需符合医学伦理要求。首先应从病情特点出发，同时兼顾患儿家庭实际情况，制定合适的手术适应证，充分体现达芬奇手术精细、精准的价值，既不惧向病患推荐达芬奇机器人手术，也不盲目追求手术量，只有这样才能更好地推动达芬奇机器人手术在胆总管囊肿治疗中的应用。

本研究达芬奇手术组的手术耗时明显长于腹腔镜手术组，这主要是达芬奇手术组的装机时间长于腹腔镜手术组的腔镜器械连接时间。本院da Vinci Xi装机时间目前为15~20 min，该时长差不多正好是两组手术平均时长的差值。但与前几代机型相比，装机时长已明显得到优化(da Vinci Si的装机时间为40~60 min)，大大缩短了手术时长。随着人工智能与机械工程的快速发展，希望在下一代机型中获得更大的改良更新。

达芬奇手术器械并没有为儿童设计专用型号，因此成人既定的布孔间距、进鞘深度等装机细节并不完全适合于儿童，尤其是低龄儿童。机械手在狭小的腹腔空间内能否充分展现优势，Trocar深度偏离旋转支点(三黑标线)会否造成腹壁损伤尚无定论。结合既往腹腔镜手术中对气腹空间的认知及已开展的低龄儿童达芬奇手术经验，我们认为3月龄以上或体重在5 kg以上的患儿可尝试开展达芬奇机器人胆总管囊肿手术。

综上所述，达芬奇机器人胆总管囊肿根治术是一项安全可行的新技术，与腹腔镜胆总管囊肿根治术相比，更适合需要更精细操作的病例，其术后恢复速度也快于腹腔镜手术。但现阶段达芬奇手术花费高、装机时间偏长、低龄儿童的适应证尚未确立等仍是需要克服的壁垒。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为罗文娟、金益，论文调查设计为高志刚、陈青江，数据收集与分析为章立峰、章跃滨、黄宗伟，论文结果撰写为潘涛、陈肯，论文讨论分析为蔡多特