食管闭锁是一种儿童常见先天性消化道畸形，超过90%的食管闭锁患者合并食管气管瘘(esophageal atresia with tracheoesophageal fistula, EATEF)。其术后并发症中食管气管瘘复发(recurrent tracheoesophageal fistula, rTEF)的处理尤为困难，发生率可达5% ~14%^{[1, 2]}。rTEF患者在病程中存在多系统合并症，如营养不良、严重肺部感染、胃食管反流、喂养困难及气道异常等，围手术期管理及术后并发症的处理需要多学科协作。近年来上海交通大学医学院附属新华医院针对rTEF患者的治疗组成了多学科联合诊治团队(multidisciplinary team, MDT)，制定了规范化诊疗流程。本研究回顾本院MDT模式下rTEF的规范化诊治策略，并评估疗效和预后情况。

材料与方法 一、临床资料

以2012年9月至2020年12月在本院小儿普外科就诊的164例rTEF患者为研究对象，回顾性分析所有患者的基本信息及临床资料。随访数据通过门诊和电话收集。本回顾性研究得到医院临床伦理委员会批准(编号XHEC - D - 2020 - 135)。

二、研究方法

参与MDT的学科包括小儿外科、放射介入科、小儿消化营养科、小儿呼吸科、小儿重症医学科、耳鼻咽喉头颈外科和儿童保健科。各学科在围手术期不同阶段的主要分工见表 1。

(一) 诊断与术前管理

对所有怀疑rTEF的患者通过DSA下加压食管造影明确诊断，识别可能存在的食管狭窄及胃食管反流。常规进行颈胸部CT扫描与三维气道重建，评估肺部感染情况及是否存在气道狭窄等。行支气管镜检查以进一步确认rTEF并排除可能合并的气道畸形，取痰液和肺泡灌洗液培养以制定针对性抗感染治疗方案。对于存在反复呼吸困难或声音嘶哑者，由耳鼻咽喉头颈外科医师进一步行喉镜检查排除上气道畸形。

对于大多数患者，术前采取空肠营养管行肠内营养以避免反流导致吸入性肺炎。对于存在明显胃食管反流症状和吸入性肺炎的患者，采用“三管法”进行食道及气道管理，即通过放置鼻空肠管进行肠内营养，并在瘘管水平和胃内放置两根胃管持续负压吸引。所有患者术前常规口服奥美拉唑(1 mg·kg^-1·d^-1)以减少可能的胃食管反流。由小儿消化营养科医生评估营养状况并及时调整营养方案。对于大多数患者，再次手术时间距离上次手术应不少于2个月，同时需待患者病情稳定后方可考虑再次手术。

(二) 围手术期管理及手术方法

图 1总结了rTEF围手术期规范化诊疗流程。手术当日经瘘口留置导丝。通常采用支气管镜联合胃镜下留置导丝法，即支气管镜下将2.7Fr微导丝(PROGREAT^®, Terumo, Tokyo)自气管处瘘口置入，并于食管镜下将导丝抽出^[3]。常规方法留置导丝失败者，采用DSA下自食管侧留置导丝的方法，即：根据瘘管走行方向选择合适的5Fr弯头导管(Radifocus Angiographic Catheter; Terumo, To-kyo)，将导管口置于食管侧瘘口处后，将2.7Fr微导丝鞘及0.53 mm内芯导丝自5Fr导管鞘引导下穿过瘘管，由支气管镜抽出导丝(图 2A、B)。

患者均采取开放手术修补。若瘘管小且周围无明显狭窄和炎症，则仅修补食管与气管瘘口。若术中发现瘘管周围组织炎症明显，或合并食管狭窄，则在修补气管侧瘘口的基础上，行部分食管切除及食管端端吻合术。对于存在食管- 支气管瘘的患者，可能需行部分肺叶切除和瘘管修补。对于有3次以上手术史或存在多处瘘的患者，可考虑采取代食道手术。术中采取用5 - 0 PDS进行缝合以减少异物反应。修补完成后选取2层带蒂组织瓣(胸膜、淋巴结或心包)游离后缝合于气管食管间隙内，以避免术后吻合口瘘及TEF复发的可能。手术结束前将鼻空肠管和胃管置入胃内，并于瘘口水平留置胃管行持续负压吸引，常规放置胸腔引流管。

术后通过DSA引导或床边留置技术将鼻空肠管置入空肠后，即可开始肠内营养。通常术后3 d尝试撤机，如反复撤机困难超过2周，则行胸部CT检查评估气道和肺部状况；并行床边喉镜和支气管镜检查，以明确是否出现呼吸道异常所致撤机困难。术后第7天自食管引流管注入亚甲蓝，如胸腔引流管内无明显蓝染，则可考虑开始经口喂养。术后第1次常规食管造影时间为术后2周，以评估是否存在吻合口瘘及吻合口狭窄并采取相应干预措施。

(三) 术后随访及多学科干预

常规术后随访程序如下：术后1个月、3个月、6个月和1年常规进行食管造影检查。存在吻合口狭窄者采取DSA下球囊扩张治疗，以狭窄处直径达到15 mm且连续复查2次无明显回缩作为治疗终点。对于出现胃食管反流相关症状的患者，首先采用保守治疗，包括质子泵抑制剂、体位治疗和饮食调整。对保守治疗失败的患者行24 h食管pH值检查，如存在病理性胃食管反流则予手术治疗。由小儿消化营养科医师及儿童保健科医师在术后进行连续的口腔功能、营养状况及生长发育情况评估，并提供喂养指导及口腔功能训练，以改善患者经口进食的能力。所有患者术后5年内常规行胃镜检查，以明确是否存在引起胃食管反流的并发症，如Barrett食管、食管狭窄及慢性食管炎等。

结果 一、基本情况

自2012年9月至2020年12月，本院共收治164例rTEF患者。其中男性109例(66.5%)，女性55例(33.5%)。Gross分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型154例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。12例(7.3%)在本院首次行食管闭锁纠治术，其余151例(93.7%)为外院首次手术后出现rTEF。首次手术后出现rTEF的患者中，开胸手术49例(49/164，29.9%)，胸腔镜手术115例(115/164，70.1%)。

表 2为历年来rTEF患者手术方式及术后并发症变化趋势，83例(50.6%)为既往手术后出现吻合口瘘，90例(54.9%)曾在首次手术后出现食管狭窄，1例曾于外院行rTEF修补术，无一例接受内镜下rTEF封堵治疗。53例合并其他系统先天性畸形。

二、治疗效果

术前DSA下加压食管造影检查准确率为97.0%，其中14例首次造影检查结果阴性，后经多次造影明确诊断；另有5例多次造影检查未发现瘘管，最终经支气管镜检查明确诊断；值得注意的是，这19例首次造影检查结果阴性的患者均合并中度以上食管狭窄。所有rTEF患者瘘管位置如下：153例位于原食管气管瘘位置，5例Ⅰ型食管闭锁患者rTEF位于原吻合口瘘水平，6例存在食管- 支气管瘘。术前33例存在轻至中度无症状气管软化，21例声带麻痹，6例喉软化。喉镜检查发现1例存在声门下肉芽肿予内镜治疗，其余患者经评估均无需在术前接受手术干预。

164例rTEF患者共经历191次手术，其中68例接受了单纯瘘管结扎修补，96例采取瘘管结扎修补+食管部分切除+食管端端吻合术。手术时中位年龄为5.5(2.2~59.7)个月，中位体重为5.7(3.9~18.4) kg。术前164例尝试气管镜下经瘘口留置导丝，成功134例；30例失败者采取DSA下自食管侧留置导丝，其中28例成功，2例失败者采取术中气管镜联合食管镜方法定位瘘管。术后74例(45.1%)未发生并发症。35例(21.3%)出现吻合口狭窄，均经食管球囊扩张治愈。45例(27.4%)出现吻合口瘘，其中30例经保守治疗获痊愈，3例经二次手术获痊愈。1例出现脓胸经保守治疗痊愈。15例(9.1%)TEF再复发患者中，14例在本院行第2次手术，10例痊愈；另有4例发生第3次rTEF复发，最终2例经结肠代食管手术痊愈，1例行第3次修补手术痊愈，另1例于第3次手术后出现食管- 右支气管瘘，行第4次食管气管瘘修补联合肺叶部分切除后痊愈。164例患者中，6例死亡，死亡原因包括进行性呼吸衰竭、全气管软化、重症感染及撤机困难引发的气管狭窄，病死率3.7%。

164例接受手术的患者中，19例术后经历了撤机困难。胸部CT、支气管镜及喉镜检查发现3例喉软化、9例气管软化、2例主气管狭窄伴肉芽组织形成、5例声门下狭窄伴肉芽组织形成。9例保守治疗后痊愈，1例喉软化患者行内镜下声门上成形术后痊愈，1例重度气管软化患者行气管切开后痊愈，所有气道内肉芽组织形成患者均接受内镜下治疗并痊愈(图 3)。

图 4和图 5总结了历年来患者术后并发症、平均住院时长、PICU住院时长，呼吸机应用时长的变化情况，总体呈逐年下降趋势。平均术后呼吸机使用时长为(8.4±5.2)d，平均ICU住院时长为(18.84±13.2)d，平均总住院时间时长为(45.4±27.1)d。

三、随访结果

术后中位随访时长为33.6(6.0~92.5)个月，患者均达到完全经口喂养，1例曾因重症肺炎住院治疗，其余患者术后未经历严重呼吸道并发症。术后食管造影及24小时食管pH监测发现29例病理性胃食管反流，其中23例经保守治疗痊愈，6例经胃底折叠术痊愈。

讨论 一、导致rTEF发生的重要因素

自1941年首次成功对EATEF进行外科治疗以来，术后食管气管瘘复发始终是严重并发症之一。据文献报道和我们以往的研究数据，术后吻合口瘘是导致rTEF的首要原因^[1-4]。本研究中54.9%的患者存在吻合口狭窄并接受了食管扩张治疗，其比例显著高于以往EATEF相关系统回顾中术后吻合口狭窄发生率^[5]。尽管吻合口狭窄可能继发于吻合口瘘，且目前食管球囊扩张是有效且安全的治疗手段，但激进的扩张干预策略是否会引起食管壁撕裂而导致TEF复发仍有待进一步研究证实。值得注意的是，近年来EATEF首次手术采取胸腔镜术式的比例在rTEF患者中显著提高。虽然没有证据表明胸腔镜手术与开胸手术在术后rTEF的发生率上有明显差异，但目前国内各医疗单位已广泛开展胸腔镜手术治疗EATEF，由于胸腔镜手术治疗EATEF往往需要较长的学习曲线及娴熟的内镜操作技能，尤其是在部分新生儿微创手术刚刚起步的医疗单位，广泛运用胸腔镜手术治疗EATEF是否导致rTEF高发的因素值得引起人们关注^{[6, 7]}。我们提倡各单位在开展胸腔镜手术治疗EATEF之前，需要由对新生儿微创手术有一定经验的小儿外科医师、麻醉医师和小儿重症监护科医师共同完成，以利于患者围手术期管理及手术治疗，必要时可以在部分区域医疗中心逐步尝试开展胸腔镜EATEF治疗，积累充足的经验后再向各单位进一步推广应用，以减少可能的术后并发症^[8]。

二、术前MDT团队协作下的气道与食道评估以及患者综合管理

术前MDT团队的主要任务是明确诊断及排除其他合并畸形，并积极控制相关呼吸道症状。我们采取的DSA下加压食管造影其总体准确率为97.0%，与以往文献报道相当^[9]。但对于合并食管狭窄的患者可能存在假阴性结果，因此对于临床怀疑rTEF的患者，如果首次造影检查结果为阴性且合并食管狭窄，建议多次复查，并行支气管镜检查以避免漏诊。由于EATEF患者中合并上呼吸道畸形的比例较高，因此术前需要对气道状况进行全面评估^[10]。考虑到喉镜检查需在麻醉下进行，如患者无呼吸困难或声音嘶哑的临床表现，则术前不必常规进行喉镜检查。此外，对于有严重胃食管反流症状及吸入性肺炎高风险的患者，“三管法”对于控制术前并发症和实现全肠内营养可以发挥重要的作用。

三、MDT合作下的手术策略、术后标准化诊疗流程及相关并发症的处理

由于瘘管周围通常存在严重的粘连、瘢痕和炎症，因此rTEF的手术通常是较为困难的。以下是我们认为rTEF手术中要把握的几个要点：①强烈建议于手术前对所有患者尝试经瘘口留置导丝，以便术中精准定位识别瘘管。尽管有研究表明术中可通过完全游离食管及气管以定位瘘管，而无需术前留置导丝，但我们认为，术前留置导丝可避免术中大范围解剖游离食管和气管，缩短手术时间并减少组织缺血以减轻副损伤^[4]。支气管镜联合胃镜的方法留置导丝简便易行，但对于气管侧瘘管狭小、瘢痕形成或存在瘘口处黏膜皱襞无法直视下操作者，DSA下自食管侧留置导丝可作为支气管镜方法失败后的一种替代方案。对于术前经瘘管留置导丝失败者，可采取术中食道镜及气管镜方法来辅助定位瘘管位置。②主张采取开放手术治疗rTEF。尽管目前国内外有文献报道采取胸腔镜下手术治疗rTEF成功的案例，但考虑到瘘管周围往往存在严重粘连和炎症，食管与气管端瘘口共壁，这使得胸腔镜下手术操作尤为困难^[11-13]。近年来，有较多文献报道内镜下治疗rTEF获成功的案例，但目前报道的单次内镜下治疗rTEF成功率较低，且其成功与否很大程度取决于瘘管的大小、位置以及内镜医师的经验^[14]。因此，我们认为手术仍是目前治疗rTEF的首选方法，而内镜下治疗可作为手术治疗失败或控制术前症状的一种替代方法。③选取血供良好的带蒂瓣分别覆盖于食管侧与气管侧瘘口处，对于避免手术后发生吻合口瘘及食管气管瘘复发很重要。何种类型的组织效果最佳目前尚无定论，其主要原则在于易于获取且有良好的血供及组织强度。

在本研究中，术后并发症的发生率和病死率较以往国内外发表的数据相仿^{[1, 2, 4, 9, 15]}。在MDT团队的不断磨合协作及规范化诊疗流程的实行下，历年手术后各项并发症发生率、术后PICU住院天数、呼吸机通气天数及总住院时长均出现明显下降的趋势。我们总结了以下几项术后管理要点：第一，“三管法”的应用对降低术后吸入性肺炎的风险和防止可能的吻合口瘘至关重要。尽管有文献报道经吻合口留置胃管及空肠管可能增加术后吻合口狭窄的风险，但本研究中吻合口狭窄的概率较以往研究无明显增高^{[4, 9, 16]}。第二，应积极推进术后早期撤机。术后撤机困难是导致住院时间延长并引起呼吸机相关并发症的主要原因。本研究中亦有19例患者出现撤机困难，我们推测术前存在无症状的气管软化而未被检出是可能原因之一。以往研究结果表明，超过37.4%的EATEF患者合并不同程度气管软化，支气管镜检查是诊断气管软化的金标准^[17]。虽然大多数病例术前常规进行支气管镜检查，但考虑到rTEF患者往往存在肺部感染及吸入性肺炎的风险，支气管镜检查并没有在良好的镇静或麻醉下进行，而这可能是导致术前气管软化检出率偏低的原因。我们在制定术前筛查策略时，考虑到临床表现和体格检查对识别气管软化的敏感性为74%，因此仅对于存在相关呼吸道症状的患者进行了额外的麻醉下喉镜及支气管镜检查^[18]。今后rTEF患者可能均需进行详细的术前喉镜及支气管镜检查以减少漏诊。另外，对于合并中度气管软化的rTEF患者，可将TEF修补手术联合气管悬吊术作为一种备选的手术方式^[19]。第三，MDT框架下不同专业组的整合，可针对术后管理制定规范化流程并进行及时有效的沟通协调。例如以往支气管镜检查及治疗仅由耳鼻咽喉科医师进行，而通过标准化流程的制定及多学科的交叉培训，目前支气管镜检查可以经由小儿重症监护医师、小儿呼吸科医师和耳鼻喉科医生进行，以便于对有需要的病例进行早期评估及治疗，以及对疑难病例进行定期的联合诊治与讨论。这些措施都有助于减少术后并发症，缩短住院时长。

四、术后长期随访及并发症的处理涉及跨学科处理

本研究中绝大多数患者预后良好。大多数喂养困难症状在小儿消化营养科医师及儿童保健科医师的指导下得到改善或治愈。由于随访时长有限及患者家属的依从性有差异，我们无法获取所有患者24小时食管pH值监测、食管测压和食管镜检查结果来评估术后长期并发症及食管动力障碍情况。考虑到EATEF患者在出生后很长一段时间内仍将存在喂养、食道功能和营养相关问题，长期的系统性随访工作仍在持续进行中。

总之，MDT模式及规范化的诊疗流程，对于提高rTEF的治疗效果及减少术后并发症具有重要的意义，希望我们的经验能有助于提高rTEF的治疗成功率。