T型肠造口手术是较为特殊的一类小肠造口方法，主要包括Bishop-Koop及Santulli两种方式^{[1, 2]}。T型肠造口的优势在于既保持肠道连续性又保留肠造口，在吻合口近/远端肠道功能未恢复、近端肠管扩张、远端肠管发育不良或功能不良等情况下，肠内容物可经造口排出以缓解梗阻症状；而当肠道功能恢复正常后，大部分肠液可通过吻合口进入远端肠道，避免肠造口大量肠液丢失^[3]。T型肠造口术主要应用于肠闭锁，坏死性小肠结肠炎，胎粪性肠梗阻及短肠综合征患者^[4-6]。近年来，T型肠造口术在早产儿不明原因腹胀、假性肠梗阻、巨结肠类源病等疾病中运用越来越广泛，也取得一定临床效果^[6]。

对于T型肠造口患者，行造口关闭术前评估是否可以关闭肠造口、肠造口关闭后会否再次出现腹胀、肠梗阻及其发生风险，是一个重要步骤。目前T型肠造口关闭术前评估方法包括肠道造影检查、随访排空情况和直肠活检等。但临床上少数患者在术前评估均正常情况下，仍出现T型肠造口关闭术后再次腹胀、肠梗阻等，而需再次肠造口术。为辅助评估T型造口关闭术后腹胀再发的风险，往往需要进行肠造口封堵试验。

目前临床上肠造口封堵常用医用棉球及纱布、球囊导尿管等，但存在医用棉球及纱布封堵不完全、导尿管球囊压迫损伤肠壁等风险，且医用棉球及纱布、球囊导尿管易脱出，效果不佳。本研究使用一种新型肠造口封堵器进行T型肠造口封堵试验，总结封堵器使用经验，评估肠造口封堵效果及安全性。

材料与方法 一、一般资料

2019年10月至2020年10月本院共对14例T型肠造口患者利用新型造口封堵器进行肠造口封堵试验。其中男10例，女4例；早产儿10例，极低出生体重儿3例，超低出生体重儿2例。

二、新型肠造口封堵器

本研究所使用的新型肠造口封堵器(专利号：ZL201921857624.X)包括柱体塞和中心塞，材质为透明医用硅胶(图 1)。中心塞基座呈圆形，内芯上部呈倒锥形，下端呈圆弧状，中间穿孔呈波浪型，波浪型穿孔配合中心塞使用，增加了两者之间的摩擦，增强了封堵效果。根据造口肠管直径可单独使用中心塞直接封堵造口，也可使用中心塞联合柱体塞封堵，柱体塞还可以限制肠造口肠管脱垂。其中透明硅胶材质可有效观察封堵后造口肠管颜色，及时发现肠管有无压迫缺血。

三、T型肠造口封堵试验操作过程

当T型肠造口每日出量小于10~15 mL/kg时，可进行试验性封堵。根据T型造口直径选择中心塞或柱体塞联合中心塞进行封堵。先温水清洗造口周围皮肤，拭干后在造口周围均匀涂抹造口粉，涂抹均匀并去除多余浮粉后，在造口周围喷洒皮肤保护膜，面积大于水胶体敷料面积，形成局部透明、透气薄膜。使用造口测量尺测量造口大小，使用弯剪裁剪水胶体敷料，开口应尽可能与造口大小一致，与造口周围皮肤交界不留间隙。粘贴水胶体敷料并轻轻按压，使更加贴合造口周围皮肤；塞入封堵器前，在造口与水胶体敷料之间缝隙处用防漏膏做好防漏措施；根据造口肠管出口高度，在水胶体敷料上覆盖纱布，既起支撑作用，还可吸收渗出肠液；然后将封堵器塞入造口肠管内，垂直放置，动作轻柔，再予纱布(4~6层)覆盖，用胶布“十”字交叉固定，最后使用医用腹带加固。具体操作方法见图 2。

四、观察指标

封堵后2~4 h观察肠管颜色，色泽正常者继续封堵，对受压迫色泽异常者调整封堵器大小和位置(纱布垫高支撑封堵器缓解造口黏膜压迫)；早期每隔4~6 h更换纱布，每12 h评估水胶体敷料，根据造口肠液渗出情况及水胶体敷料溶胶情况，及时更换水胶体敷料及重新置入封堵器，稳定状态下可每1~2 d更换敷料和重置封堵器1次。封堵期间使用Braden Q儿童压力性损伤(pressure injury，PI)评估量表及造口周围皮肤评估工具DET评分对造口肠管及造口周围皮肤损伤情况进行评估。Braden Q是国内外使用较多的儿童PI风险评估工具，该量表包括移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养、组织灌注与氧合等7个评估项目^{[7, 8]}。各条目均采用1~4分评分法，得分越高表明发生PI的危险性越低^[9]。DET评分是造口周围皮肤评估工具，对造口周围皮肤的变色(D)、侵蚀(E)、组织增生(T)三方面进行评分，得分范围为0~15分，得分越高说明造口周围皮肤问题越严重，正常DET计0分、轻度DET计1~3分、中度DET计4~6分、重度DET计7~15分。同时观察和记录封堵后肠造口排出量，造口肠管色泽及周围皮肤有无糜烂；并在封堵期间观察患者进食情况，有无腹胀、呕吐以及排便情况，有无封堵相关性临床症状。

五、统计学处理

通过SPSS软件进行统计处理，对于计量资料采用均数±标准差(x±s)，对计量资料采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

结果 一、T型肠造口患者基本资料

14例中，包括坏死性小肠结肠炎伴或不伴肠穿孔7例，巨结肠类源病4例，早产儿肠动力异常，脐膨出伴肠穿孔及胎粪性腹膜炎伴肠闭锁和肠扭转各1例。Santulli造口与Bishop-Koop造口各7例，均为小肠造口。造口封堵时患者年龄为1.5~21个月，平均为(9.3±5.8)个月；体重为3.3~11 kg，平均为(7.3±2.5)kg；13例采用中心塞封堵，1例因合并肠造口脱垂而采用柱体塞联合中心塞进行封堵。见表 1。

二、新型肠造口封堵器封堵效果临床评价

封堵前肠造口排出量为每日5.8~30 mL/kg，平均每日(13.6±7.7)mL/kg。封堵后肠造口排出量为每日0~12.5 mL/kg，平均每日(1.5±3.9)mL/kg，较封堵前明显减少(P=0.03)。封堵器封堵时间为2~34 d，平均(9.5±10.9)d。封堵期间均未出现封堵器相关肠梗阻、呕吐等。封堵后肛门口均有自主排便，13例每日排便1~3次，1例每2天排便1次，无腹胀，喂养正常。

三、T型肠造口封堵安全性评价

T型肠造口封堵期间封堵器对造口肠管组织压迫适度，14例造口部位肠管颜色鲜红，湿润有光泽，未出现肠管暗红色、紫红色变化及肠管黏膜破损等情况；而造口周围皮肤，根据Branden Q评估量表评分均在27~28分之间，均未出现压力性损伤。1例NEC肠穿孔患者行距屈氏韧带50 cm处Santulli造口术，造口部位大便较稀，封堵前造口排出量较多，达27 mL/kg，封堵早期粪便从中心塞周围渗漏至造口周围皮肤，出现粪水性皮炎，DET评分为2分。故调整封堵方式，给予造口袋内置中心塞封堵，医用腹带固定，封堵成功后造口排出量明显减少，皮肤糜烂好转修复，3 d后DET评分为0分。其余13例患者DET评分均为0分，未出现皮肤破损、粪水性皮炎、过敏性皮炎等造口周围皮肤并发症。

四、T型肠造口关闭术后随访

13例T型造口封堵成功后，择期行造口关闭术。术后3~6 d开始进食，进食后无呕吐、腹胀症状，术后住院天数为7~17 d。出院后随访1~5个月，随访中2例有便秘表现，其他病例无临床相关症状，腹部摄片无明显肠管扩张。1例高位肠闭锁Santulli造口术后1个月，目前继续住院封堵治疗和等待造口关闭术中。

讨论 一、新型肠造口封堵器的特点

本组病例采用的新型封堵器为传统生物医学材料，耐热、耐老化，生物相容性良好，因此在使用过程中患者肠造口周围皮肤没有糜烂、皮疹等改变，临床使用耐受性良好。同时，考虑封堵塞容易滑脱，我们将堵塞柱体设计为波浪形和腰鼓型，增强柱体塞与肠内壁之间的摩擦。最后，考虑肠造口处肠管黏膜突出于皮肤，我们将柱体塞底座的本体周向边缘向下形成环形凸缘，向下形成了容置空间，实际使用时可减轻封堵器对造口处外凸肠管的压迫；同时可以根据造口肠管直径选择柱体塞联合中心塞封堵造口，也可单独使用中心塞直接封堵造口。

二、新型肠造口封堵器临床使用体会

封堵操作时，应注意封堵塞与水胶体敷料之间的缝隙，可采用医用造口防漏膏做好防漏措施，同时也可减少封堵过程中体液、粪便外漏对造口周围皮肤的刺激。特殊情况下，造口处肠管黏膜脱出较多，封堵塞容置空间不足以放置造口肠管时，可以先准备4层纱布(5 cm×5 cm)，用修剪水胶体敷料的方法修剪纱布，使其中心能正好露出近端肠管，并将修剪好的纱布置于水胶体敷料上，使其对封堵器起到支撑作用，同时减少对造口肠管黏膜压迫，再垂直置入封堵塞，随后外覆4层纱布固定，同样可以起到较好的封堵作用。

临床封堵过程中，我们发现末端小肠的T型造口封堵相对容易获得成功，而高位小肠的T型造口封堵相对困难。高位T型造口排出量多且稀薄，且造口部位周围富含消化酶，封堵时易腐蚀造口周围皮肤致皮损，需改进封堵方法^[11]。针对造口周围皮炎，温水清洗造口周围皮肤后拭干，在造口周围均匀涂抹造口粉，再喷洒皮肤保护膜，形成局部透明、透气的薄膜，重复3次，共三粉三膜，形成“三明治”效果，可有效保护造口周围皮肤^{[12, 13]}。然后按照常规方法贴上造口袋，暂时不关闭造口袋封条，将封堵塞置入造口袋中，调整位置，使其垂直置入造口肠管，由另1名护士在造口袋外用食指和中指将封堵塞固定于肠管中，操作者排尽造口袋中的气体，封条卷边封口，确认封堵塞位置正确后使用医用腹带外固定。封堵过程中尽量排空造口袋中气体、液体，使造口袋尽量保持真空状态。一般使用造口袋加封堵塞24 h后，造口周围皮炎较前明显好转，同样封堵期间每2~3天更换造口袋。

本组中4例因肠闭锁、胎粪性腹膜炎、肠梗阻及NEC行T型造口。临床上出现近端肠管扩张而远端肠管发育细小、近远端肠管直径相差过大、一期吻合可能存在术后肠功能恢复慢或者不完全性肠梗阻的情况下，T型造口对术后早期恢复有利。T型造口术后进食出现造口出量较多情况下可考虑封堵，封堵的目的主要为减少造口出量、促进远端肠管使用与发育、耐受经口喂养。在治疗的开始选择间歇性封堵，观察封堵后造口出量及肛门排便改善情况及有无腹胀等，在患者逐渐耐受封堵后，再造影评估远端肠管发育及排空情况，结合病理，择期行T型造口关闭术。

本组病例中另有5例临床表现为早产或超低体重、腹胀、肠管扩张(以小肠充气扩张为主)、长时间不能正常进食(超过1个月不能建立经口喂养)，消化道造影没有机械性梗阻证据，直肠黏膜活检排除巨结肠，也排除甲状腺功能减退、感染、代谢性因素造成的腹胀，经家属同意行手术探查，术中行末端小肠T型造口，术后患者腹胀明显缓解，逐渐建立全量经口喂养，体重增加并脱离静脉营养。随访中患者主要由造口排气排便过渡到经肛门排气排便，腹部平片显示扩张小肠好转情况下，选择封堵造口，并进一步评估封堵后患者临床耐受情况，同样结合钡剂灌肠和病理检查，择期关闭T型造口。

本组中另有5例因腹胀于外院手术行小肠造口，外院拟诊断为NEC合并巨结肠类缘病，术后出现不同程度造口丢失量增多和喂养不耐受。转诊我院后行外院病理切片会诊及重新直肠黏膜活检，评估肠神经元发育情况，也完善泌尿系超声、骶尾部磁共振、基因检测等检查，最后均因钡剂灌肠检查提示结肠细小或24 h钡剂中等量或大量残留，考虑原造口远端肠管长期费用性萎缩及排空功能差，一期吻合存在术后功能性梗阻风险，经家属同意改行T型造口。T型造口术后4例早期(术后1~2个月)出现造口出量明显大于肛门排便量的现象，而在术后2~4个月开始肛门排便量逐渐增加而造口出量减少。4例行T型造口关闭术前均再次接受钡剂灌肠检查，发现结肠细小，形态较前好转，1例基本排空，3例少量残留。在此基础上封堵造口，试验性封堵时间≥5 d，患者无相关腹胀、呕吐等症状，腹部摄片无肠管扩张异常，择期行T型造口关闭术。术后随访中，2例存在便秘，需间断性开塞露通便，临床无腹胀、呕吐，腹部平片无明显肠管扩张，目前饮食调整和继续随访中。

本研究显示新型封堵器在封堵期间对造口肠管、周围皮肤均无相关并发症发生，虽操作较纱布、球囊封堵复杂但可达到良好封堵作用，可安全有效用于T型造口关闭术前试验性封堵，取得初步疗效。目前正完善封堵器型号，设计封堵器直径分别为0.6 cm、0.8 cm、1.0 cm，与6号、8号、10号扩肛条一致，以达到更好的封堵效果。不同病因T型造口术后造口关闭前肠功能评估十分重要。临床上常用术前评估方法包括腹平片肠管扩张与否、钡剂灌肠检查钡剂排空情况、肠道病理及基因检测等，如能结合T型造口关闭术前试验性封堵，可为临床提供更多依据，并可能有利于减少术后肠道功能不耐受等相关并发症。