有关汽车安全带在车祸中致儿童受伤的相关报道较为罕见，该损伤可致脊柱的屈曲- 牵张损伤(Chance骨折)，其机制在相应的英文文献中有所描述。本文旨在分析浙江大学医学院附属儿童医院骨科创伤中心收治的1例典型儿童车祸中安全带损伤所致脊柱Chance骨折合并小肠破裂患者的病例资料，并进行文献复习，以期提高国内小儿骨科及小儿外科医师对该疾病的认识。

患者男，5岁10个月，车祸伤后7 h余入院。入院前7 h系安全带乘坐小轿车副驾驶位，由其父驾车不慎与柱子相撞，患者当时感到背部及腹部疼痛，腰背部活动受限。患者受伤当时未出现昏迷抽搐、气促发绀、呕吐腹胀、口鼻外耳道出血、四肢肿胀及活动受限情况。脊柱损伤ASIA分级为C级。被送往当地医院就诊途中出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射样，无呕血。在当地医院急诊行全脊柱CT平扫，提示：①L2椎体及附件粉碎性骨折，其对应椎管结构显示不清。脊髓形态不可辨，椎管内血肿待排；建议进一步检查。②C3右侧椎弓以及L1、L3椎体左侧横突骨折；L1椎体压缩性骨折。另见右侧肺挫伤，右肾周脾周积液，腹腔积液，未予以特殊处理，急诊转入我院。体格检查示神智清楚，反应可。中腹部存在横行带状皮肤挫伤及淤青，伴有压痛，无明显肌紧张及反跳痛，无腹胀。腰背部活动受限，有压痛。双下肢肌张力可，肌力3级。行B超检查，提示脾脏回声增粗、欠均匀，考虑脾挫伤。脾周积液(透声差)，肝周积液，右肾周积液(少量)，腹腔积液。急诊予以吸氧、对症治疗以及生命支持处理，收入我院外科监护室。入院后患者逐渐进入浅昏迷状态，呼之尚能应。予以禁食，大便未解，小便正常。入院后第3天经骨科会诊后，拟完善术前准备后行手术治疗。入院后第4天复查CT：①脊柱多发骨折(L2为著)，表现为L2椎体前方压缩，椎体后方椎弓根及椎板撕裂，棘上韧带撕裂，棘突分离，伴椎管狭窄、腰背部皮下软组织肿胀(图 1，图 2)。②腹部盆腔积液，腹部肠管胀气积液，两肺挫裂伤伴胸腔积液。③泌尿系统未见明显异常。MR检查提示硬膜囊可疑撕裂，脑脊液向皮下渗漏；同时可见腹腔积液、肠管积气，出现可疑肠梗阻征象，尚未见肠管破裂(图 3)。患者当日意识清醒，腹部略胀，无明显腹肌紧张，胃液引流引出385 mL墨绿色液体。立即急诊行B超及腹腔穿刺，抽出9 mL血性液体，当日午后行剖腹探查手术。术中见较多淡血性浑浊腹水，少量食物残渣，肠管间隙见脓苔。距离屈氏韧带50 cm及70 cm处见2处肠穿孔，破口纵行，长度均约2 cm。行肠切除吻合，腹腔冲洗术。术后行常规抗感染及对症治疗。于术后1周(即入院后12 d)腹部情况稳定后再次入手术室，行L1~L3椎体后路椎管减压术、脊柱矫形术以及椎弓根钉棒系统固定术。术中见L1~L2间脑脊液渗漏，形成假性囊肿。棘间棘上韧带、黄韧带等软组织以及椎板、上下关节突等骨性组织均出现破裂。探查硬膜囊发现破裂，脊髓搏动在椎管减压后恢复良好。置入钉棒系统后固定，并行X线平片复查(图 4、图 5)。患者于该次术后3 d拔除腹腔引流管，术后5 d出院。随访6个月，无腹痛腹胀不适，无腰背疼痛，腰背活动无明显受限。

讨论

脊柱损伤在儿童中少见，仅占所有脊柱创伤的2% ~5%^[1-3]。而Chance骨折是脊柱损伤中的一类特殊类型，在儿童中更为罕见。在车祸发生的过程中，车内系安全带乘员虽受到安全带约束，避免了车内撞击造成的严重二次损伤，但在车速急速降低的过程中，安全带本身对人体的挤压和扭曲也可导致相应创伤^[4]。尤其是儿童体型较小，安全带及安全座椅的匹配程度差，车祸发生时肩带很难起到约束作用^[5]。应力高度集中于患者腹部区域，而躯干上部的惯性前移使脊柱区域也承受了较大的拉伸力，需要高度警惕患者腹部及脊柱的损伤。此类损伤发生机制及临床表现极具特色，随着我国人均车辆保有量逐年增加、道路里程逐渐增长和路况逐年改善，Chance骨折发生率也在逐年增加。

Chance骨折脱位是一类脊柱屈曲-牵张损伤，最早由Chance医生在1948年提出，即骨折线自腹侧通过椎体延伸至脊柱后方结构复合体，以及类似损伤机制的非骨性脊柱前中后柱撕裂损伤^{[6, 7]}。文献报道其损伤机制如下：分别以不同大小的屈曲和牵张的力量施加于脊柱前、中、后柱不同部位，导致后柱的棘突或棘上棘间出现韧带撕裂，前中柱的椎体、椎间盘及椎板出现不同程度的撕裂或压缩^[8]。本例患者车祸发生时，安全带系于腰间，未系肩带，碰撞时急剧减速导致上身急速前倾，腰带剧烈压迫腹部，脊柱迅速屈曲，脊柱后柱及腰背后方承受较大牵张力，符合文献经典描述。儿童常见的受累节段为L2~L3，成人则通常位于胸腰结合部^[9]。本例脊柱受累节段为L2，创伤发生时因骨性结构的延展性远超脊髓和神经根，因此脊柱损伤后伴随神经损伤常见^[10]。该例患者伤后下肢肌力维持在三级，同样存在脊髓和马尾神经牵拉损伤，术后1周后能逐渐拄拐下地，肌力逐渐恢复。

尽管Chance骨折自命名至今已有大半个世纪，安全带束缚损伤在西方世界也有较多研究，但该骨折合并伤涉及的部位和系统多，易出现漏诊误诊，而延迟处理导致的后果严重，仍需要高度重视。Santiago^[11]指出Chance骨折损伤合并头部创伤及腹腔实质脏器损伤在儿童中常见，约占所有Chance骨折的40%。本例早期的CT及B超检查也证实了脾脏和肾脏的挫伤。腹部脏器损伤通常包含小肠系膜的撕裂或贯通，然而小肠通常较为光滑，且为空腔脏器，存在更大的顺应性和延展性，因此肠壁的破裂、断裂相对少见^[12]。但在本例患者中，除实质脏器的挫伤外，也同时合并了肠破裂穿孔及肠梗阻的情况。且肠破裂症状体征并非第一时间表现出来，具有一定的隐匿性，对于临床医生有更大的参考和警示意义，有必要进行相应的病例分析和讨论。

查阅国内外文献，安全带束缚损伤及Chance骨折在成人脊柱外科报道并不少见(表 1)。Akiyoshi^[13]和Daniel^[14]分别报道了1例19岁男青年和46岁中年女性安全带束缚损伤同时发生Chance骨折的病例。前者因损伤导致肾盂输尿管连接处撕裂；后者则出现了胸椎完全软组织性Chance骨折。Jing等^[15]报道了1例43岁男性因铁道挤压伤致腰椎压缩骨折合并空肠卡压的病例。该例虽然不是因安全带束缚所致，脊柱骨折也并非典型Chance骨折，但同样出现迟发性腹部脏器体征，导致小肠卡压未第一时间诊断。国内王根林^[16]、闫桂虹^[17]分别报道了16例脊柱Chance骨折，前者为高坠伤所致，后者病情与本文病例相同，均为安全带束缚所致。两项研究均重点描述了脊柱部分的手术操作技术。

儿童群体中类似损伤的相应报道则较少(表 1)。近期有学者对7岁女童安全带损伤致L3 Chance骨折合并小肠卡压肠梗阻及肾盂输尿管连接处断裂进行了报道^[18]。在患者急诊入院当日，作者Pesenti等先在静脉抗生素基础上进行后路椎体复位以及椎管、神经根减压，3个节段钉棒系统内固定。后翻身行剖腹探查，发现小肠在L3节段卡压入骨折端。术者切除了10 cm小肠，并行输尿管修补术，获得了较好效果。此例除发生节段外，与本例报道的病情最为相似，可以互为借鉴。Silver^[19]报道了一例3周龄新生儿车内急速减速中，在怀抱内受伤致L1~L2骨折脱位并空肠卡压于骨折部位且穿孔破裂病例。该例24 h内行开腹手术，患者神经症状及腹部症状逐渐好转。此例是文献报道中年龄最小的安全带致损伤报道，但作者未将其归类为Chance骨折。而Patterson等^[20]则回顾了一例安全带致L5~S1骨折脱位伴肠卡压穿孔的病例，该例急诊剖腹行肠切除吻合，同时行骨科固定，但作者未提供脊柱影像学图片，且未明确将其归类为Chance骨折。

诊断：车祸伤发生后，接诊医生需第一时间确认受伤儿童所处位置(车内或车外)以及受伤时的体位，同时确认安全带或安全座椅的使用情况。可采用原木滚动或儿童专用躯干束缚板来协助患者搬动^[21]。在获得车内系安全带受伤的病史基础上，搬动或滚动的同时可进行相应的脊柱查体(包括棘突压痛的节段定位，周围神经功能等)。有研究显示，单纯的临床查体诊断胸腰椎脊柱创伤灵敏度和特异度分别可达87%和75%^[11]。同时需考虑到合并其他系统的创伤的可能性，头、胸、腹及相应的神经系统查体也十分重要。腹部条片状的挫伤淤青需要高度重视，腹痛强烈提示腹腔脏器的损伤。查体高度怀疑脊柱屈曲- 牵张损伤的前提下，全脊柱正侧位X线片是非常简便、有效、安全的首选检查^[11]。尽管需考虑相对较强的放射暴露在儿童患者中可能造成的潜在危害，但CT在脊柱创伤骨性损伤中的高分辨率是难以替代的，在这类损伤中需要针对具体情况权衡而定。儿童患者脊柱损伤常伴有脊髓的受压和马尾神经的牵拉，而脊柱MR除了判断这些，也更有利于分辨Chance骨折时后纵韧带复合体及椎间盘的损伤程度^[23]。针对Chance骨折的发生节段，需考虑相应系统的辅助检查，如本例骨折发生于腰椎段，同时合并腹部体征，因此腹腔B超是首选。本例B超及腹部MR均提示肠胀气以及少量腹腔积液，没有肠破裂的直接表现，因而腹腔穿刺也是必要的诊断手段。如脊柱损伤节段位于胸段，需要首先考虑胸腔CT，排查肺和纵隔的损伤。总之，儿童安全带致Chance骨折的诊断需要个体化，灵活运用病史查体及各类辅助检查手段，多进行系统排查，早期诊断。

治疗：当脊柱骨折脱位和腹部脏器损伤同时存在时，治疗的顺序、手段、方式是存在争议的。首先，当小肠卡压或破裂诊断明确时，有学者认为需先仰卧位行剖腹探查以解除肠卡压，修复肠管或肠切除吻合。因为肠管卡压的部位可能在脊柱骨折和脱位的缝隙中，一旦后路脊柱复位和固定后，会给肠管复位造成困难。而肠破裂可能导致腹腔污染而使生命体征不稳定^[14-26]。但也有学者认为，首先进行后路脊柱的复位和固定手术可以提供稳定、有支撑的躯干，避免后续搬动及腹部手术时造成血管神经腹腔脏器的二次医源性损伤^[16]。当脊柱为屈曲- 牵张机制的Chance骨折时，治疗方式可参考既往文献报道的经验，并对现实病例进行个体化分析。本例经过影像学检查及腹腔穿刺胃管引流等操作，已经初步判定为肠梗阻并怀疑肠破裂。结合脊柱三维CT和MR观察椎体前缘尚连续，判断脊柱前柱相对稳定，可提供部分支撑，遂仰卧位行腹部手术。当腹腔情况及患者一般情况稳定后，再行后路脊柱复位、减压及固定手术。需要指出的是，也有学者认为，纯骨性损伤的Chance骨折可采取麻醉下躯干过伸复位^[27]。椎间盘后纵韧带等软组织损伤或合并脊髓马尾损伤的Chance骨折并不适合保守治疗。合并脊髓和马尾神经损伤者，还需要高度警惕远期脊柱畸形的风险^[28]。此类畸形多数以脊柱侧弯的形式出现于青春期生长高峰到来时^[29]。Mehta等^[30]认为，后发于脊柱脊髓损伤的脊柱侧弯在20°内可采用支具治疗延迟手术时机，20°以上的侧弯多数无法保守治疗，需采取再次手术矫正。

总之，儿童在车祸中，因安全带使用不当导致脊柱Chance骨折合并小肠破裂的情况较为少见。在全面的病史询问及准确查体的基础上，个体化运用X线片、B超、CT、MR等辅助检查对于诊断帮助极大。合并伤的处理需要个体化对待，需要警惕远期脊柱畸形的存在及二次治疗。此外，准确无误的诊断和处理固然重要，但是最初的预防却是重中之重，家长需要更大力度地向儿童普及安全座椅及安全带、肩带、腹带的合理使用以及正确的道路安全准则和遇险时合理减速等驾驶规范。