小儿鼾症的常见病因是扁桃体肥大或合并腺样体肥大所致的气道狭窄，发病率为1% ~3%^[1]；如不及时治疗可造成呼吸系统堵塞，影响患者生长发育、心血管系统和神经系统功能^{[2, 3]}。目前小儿鼾症主要采用低温等离子射频消融术进行治疗，虽然具有微创优势，但术后创面水肿及疼痛不适容易导致患者苏醒期躁动、创面再出血甚至喉痉挛等不良反应^{[4, 5]}。纳布啡是一种新型K类阿片受体激动剂，具有镇痛效果好、副作用小等优点，现已广泛用于小儿日间手术麻醉。本研究旨在初步探讨纳布啡在不同给药时机对小儿鼾症苏醒期的影响。

材料与方法 一、一般资料

选取南方医科大学顺德医院2020年1月至9月收治的84例全身麻醉下行小儿鼾症手术治疗的患者作为研究对象，年龄4~8岁，ASAⅠ~Ⅱ级，体重14~30 kg。排除标准：对纳布啡或者该药中其他成分过敏；合并循环系统、呼吸系统疾病；合并肝肾功能不全。遵循随机化原则将所有研究对象分为超前镇痛组和术后镇痛组，每组42例。本研究正式开始前已得到本院伦理委员会批准，并与入组患者家属签署知情同意书。两组患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

所有患者常规禁食、禁饮。入室后开放静脉通道，并滴注葡萄糖氯化钠注射液，给予盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg。监测心电图(electrocardiogram，ECG)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(SpO₂)。麻醉诱导：芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，给氧去氮2 min后，置入合适型号的气管导管并连接麻醉机进行机械通气。麻醉维持：丙泊酚6~12 mg·kg^-1·h^-1，瑞芬太尼0.2~0.3 μg·kg^-1·min^-1。根据术中情况调整麻醉药物用量，维持合适麻醉深度。超前镇痛组患者于手术开始前5 min给予纳布啡0.1 mg/kg，术后镇痛组患者于手术结束前5 min给予纳布啡0.1 mg/kg。手术结束后，停用所有麻醉药物，带气管导管至PACU进一步监测和复苏。待患者自主呼吸恢复，潮气量达到拔管指征，拔除气管导管，继续监护至患者满足Aldrete评分≥9分时可送回病房。

二、观察指标

记录入室时(T₀)、麻醉诱导后(T₁)、手术开始时(T₂)、手术结束时(T₃)、离开PACU时(T₄)的HR、MAP、SpO₂水平。记录患者苏醒时间和拔除气管导管时间。记录患者拔管后5 min(T₅)、10 min(T₆)、20 min(T₇)的苏醒期躁动情况。躁动评分采用镇静躁动评分(SAS)5分评分制：平静睡眠计1分；清醒、平静计2分；易怒、易激惹、哭喊计3分；难以安慰、无法控制的哭喊计4分；无法安静、迷惑、谵妄计5分；3分以上判定为躁动^[6]。记录患者回病房后1 h(T₈)、2 h(T₉)、4 h(T₁₀)术后疼痛情况，采用CHEOPS疼痛量表，分别从哭泣、面部表情、语言、躯体、四肢5个维度进行评估；得分越高表明该患者术后疼痛程度越严重，最高为10分。记录患者术后24 h内出现的所有不良反应(包括恶心呕吐、低氧血症、喉痉挛、再出血等)。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，两组间不同时间段HR、MAP、SpO₂比较采用重复测量方差分析。计数资料采用频数和率表示，两组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 一、术中血流动力学指标比较

术后镇痛组在T₂时间点HR、MAP出现显著升高(P＜0.05)，超前镇痛组无明显波动。两组患者在各时间点的SpO₂无显著差异(P＞0.05)。见表 1。

二、术后躁动情况

术后镇痛组在T₅、T₆时间点躁动评分较超前镇痛组高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

三、术后疼痛情况

术后镇痛组在T₈、T₉时间点CHEOPS疼痛评分较超前镇痛组高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

四、术后24小时内不良反应比较

两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。超前镇痛组出现1例恶心，术后镇痛组出现1例恶心和1例喉痉挛。两组均无一例出现低氧血症。见表 4。

讨论

小儿鼾症手术的围术期麻醉管理要求较高，包括气道和术后疼痛管理等。目前主要采用低温等离子射频消融术进行手术治疗，但术后咽喉部水肿、疼痛等容易引起小儿躁动、上呼吸道梗阻，因此围术期疼痛管理十分重要^[7]。另外小儿离开家人陪伴容易产生恐惧感^[8]。上述不良反应会对患者造成痛苦和危险，直接影响康复质量，与当今外科快速康复理念不符^[9]。超前镇痛是指在伤害性刺激产生前提前给予镇痛措施，阻止或减少外周伤害性电信号向中枢传递，使之下降至中枢敏化阈值以下^{[10, 11]}。超前镇痛能减轻围术期伤害性刺激，减少麻醉药物用量，还能获得良好的苏醒效果和术后镇痛效果^[12]。

纳布啡具有阿片类激动- 拮抗混合型镇痛作用，可与μ、κ和δ受体结合，对μ受体呈拮抗作用，对κ受体呈激动作用^{[13, 14]}；具有起效快、镇痛作用明确且持续时间长等特点^[15]。此外，纳布啡还可减轻炎症反应, 段凤梅^[16]通过观察纳布啡超前镇痛对老年开胸手术患者围术期炎性反应的影响，发现纳布啡超前镇痛可以调节免疫平衡，减轻患者围术期炎症反应。据研究报道，纳布啡具有与吗啡相同的镇痛作用，但呼吸抑制作用较轻^[17]；安全系数高，可缓解轻到中度的疼痛，并产生中等程度的镇静作用，可用于小儿术后静脉镇痛、日间手术、无痛胃镜检查等^{[18, 19]}。

本研究结果显示，两组患者的不良反应发生率均较低，且未出现呼吸抑制、低氧血症等阿片类药物常见的副作用，两组患者的术后镇痛效果良好，表明纳布啡用于小儿鼾症手术的围术期镇痛安全、有效^[20]。然而，组间比较结果也显示，超前镇痛组患者在拔管后5 min、10 min两个时间点的躁动评分和CHEOPS疼痛评分均优于术后镇痛组患者，表明纳布啡超前镇痛能获得更优的苏醒质量，可能与纳布啡超前镇痛抑制了伤害性刺激的传入、减少了外周和中枢的痛觉敏化以及减轻了机体炎症反应有关。Yang^[21]在小儿开腹手术中使用纳布啡超前镇痛，有效缓解了患者术后疼痛及应激反应。另一方面，本研究中两组患者术后不良反应发生率低，这可能与相对完善的镇痛和平稳的血流动力学状态相关。既往Moyao等^[22]研究也发现，将纳布啡与曲马多分别用于小儿术后镇痛的治疗，对比发现虽然曲马多具有显著镇痛效果，但是纳布啡组的不良反应更少。

综上所述，纳布啡超前镇痛用于小儿鼾症手术能有效减轻术后疼痛，减少苏醒期躁动的发生，缩短拔管时间和苏醒时间，且无呼吸抑制等不良反应，是一种安全、有效的围术期镇痛管理方法。