先天性巨结肠(Hirschsprung's disease, HSCR)是引起婴儿消化道梗阻的常见原因之一，主要病理改变是狭窄段肌间神经丛和黏膜下神经丛内神经节细胞缺如^[1]。巨结肠的外科治疗一直坚持Swenson手术原则，切除痉挛狭窄的病变肠管，拖出神经正常肠管与肛管吻合，从而解除症状^[2]。1998年Torre等^[3]报道了经肛门直肠内拖出术(transanal endorectal pull-through, TEPT) 治疗HSCR，使HSCR手术快速、简单、有效。近期调查结果发现，常见型HSCR行Soave手术最多，采用短段肌鞘、后壁V形切除^[4-6]。经过不断发展，HSCR外科治疗住院时间缩短，术后排便控制更好，但是仍有许多患者术后出现便秘和巨结肠相关小肠结肠炎(Hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC)等并发症^{[7, 8]}。目前有关巨结肠术后再入院原因分析及处理的文献数量相对较少，本文对中国医科大学附属盛京医院新生儿外科近十年收治的先天性巨结肠患者手术后再次入院资料进行整理，对再入院的原因进行分析总结。

回顾性分析中国医科大学附属盛京医院新生儿外科2011年10月至2020年9月接受手术治疗的1至6月龄HSCR患者临床资料。患者均在本院实施手术，术后再次入本院诊治。共纳入资料完整的HSCR患者326例，对其中再入院患者的临床资料、病理分型、手术方式、再入院原因、再入院时间等进行统计分析。HSCR诊断标准：有胎便排出延迟史；有便秘、腹胀、呕吐等典型病史；肛诊裹手感阳性，拔指则肛门排气排便；钡灌肠见狭窄段、移行段和扩张段肠改变；肛门直肠测压无内括约肌松弛反射；术中病理检查证实为巨结肠病变。手术方式：病变位于直肠和乙状结肠的常见型HSCR行经肛门结肠拖出术；部分病变肠管较长的常见型HSCR、长段型和全结肠型HSCR行腹腔镜辅助经肛门结肠拖出术。出院标准：一般情况良好；便秘、腹胀等症状消失；切口愈合良好，无出血、感染；无其他需住院处理的并发症。术后2周开始扩肛训练，根据具体情况训练3~6个月后停止扩肛，以后每年复查1次。再次入院指征：出现需要静脉补液治疗的HSCR相关术后并发症。HAEC为Ⅱ级以上，一般采取禁食水、静脉补液、洗肠、甲硝唑保留灌肠、广谱抗生素治疗^[8]。肠梗阻通常采取保守治疗，必要时手术治疗。电解质紊乱一般根据血气分析结果纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，对症治疗。病例排除标准：①出生未满28天即接受手术；②手术时月龄超过6个月；③随访过程中死亡；④于外院接受手术。

应用SAS 9.3进行统计学分析。采用χ²检验对326例患者中再次入院相关因素进行比较分析。服从正态分布的计量资料变量采用(x±s)表示，分类变量用数字和百分比表示。P < 0.05为差异具有统计学意义。

先天性巨结肠根治术后再入院患者详细临床资料见表 1。

表 1 Table 1

表 1 先天性巨结肠根治术后再入院患者临床资料 Table 1 Clinical data of readmitted infants after pull-through for Hirschsprung disease

表 1 先天性巨结肠根治术后再入院患者临床资料 Table 1 Clinical data of readmitted infants after pull-through for Hirschsprung disease 变量 分类 手术病例 n(%) 再入院病例 n(%) 性别 男 女 271(83.1) 55(16.9) 45(16.6) 6(10.9) 手术时 月龄 1个月 2~3个月 4~6个月 91(27.9) 172(52.8) 63(19.3) 15(16.5) 28(16.3) 8(12.7) 手术时 体重 小于4 kg 4~6 kg 大于6 kg 41(12.6) 118(36.2) 167(51.2) 8(19.5) 17(14.4) 26(15.6) 病理 分型 常见型(直肠乙状结肠) 长段型(降结肠脾曲) 全结肠型(回盲部及末端回肠) 274(84.1) 36(11.0) 16(4.9) 50(18.2) 0(0) 1(6.3) 手术 方式 腹腔镜手术 经肛手术 常见型腹腔镜手术 常见型经肛手术 长肌鞘 短肌鞘 92(28.2) 234(71.8) 40(12.3) 234(71.8) 248(76.1) 78(23.9) 8(8.7) 43(18.4) 4(10.0) 46(19.7) 45(18.1) 6(7.7)

本研究326例中，51例出院后非计划再次入院，再入院率15.64%，再入院64次，其中10例多次入院。再入院患者体质量(5.75±1.54)kg，月龄(2.45±1.24)个月。出院后再入院时间：1个月内再入院28例(54.9%)；1个月至1年12例(23.5%)，1~3年11例(21.57%)。再入院主要原因：HAEC 56例次(87.5%)，肠梗阻6例次(9.4%)，电解质紊乱2例次(3.1%)，见图 1。具体统计分析结果见表 2。

图 1 先天性巨结肠根治术后患者再入院原因构成比 Fig.1 The composition ratio of reasons for re-admission of patients with Hirschsprung's disease after radical resection

表 2 Table 2

表 2 先天性巨结肠根治术后再入院相关因素分析 Table 2 Analysis of factors related to hospital readmission after radical resection of Hirschsprung's disease

表 2 先天性巨结肠根治术后再入院相关因素分析 Table 2 Analysis of factors related to hospital readmission after radical resection of Hirschsprung's disease 分组 (例数，%) 肌鞘长度 手术月龄 手术月龄 手术体重 常见型巨结肠 手术方式 长 短 1~3个月 4~6个月 1个月 2~6个月 < 4 kg ≥4 kg < 6 kg >6 kg 腹腔镜 经肛 再入院 45(88.24) 6(11.76) 43(84.31) 8(15.69) 15(29.41) 36(70.59) 8(15.69) 43(84.31) 25(49.02) 26(50.98) 4(8) 46(92) 未再入院 203(73.82) 72(26.18) 220(80) 55(20) 76(27.64) 199(72.36) 33(12) 242(88) 134(48.73) 141(51.27) 36(16.07) 188(83.93) χ2值 4.913 0.514 0.067 0.532 0.002 2.136 P值 0.027 0.474 0.795 0.466 0.969 0.144 注  *表示P < 0.05，差异有统计学意义

2017年以前248例保留肌鞘较长(大于3 cm)，其中再入院45例(18.1%)；2018—2020年保留肌鞘较短(小于2.5 cm)，手术78例，再入院6例(7.7%)，差异有统计学意义(χ²=4.913，P=0.027)。根据手术月龄，按1~3个月和4~6个月分组(χ²=0.514，P=0.474)，1个月与2~6个月分组(χ²=0.067，P=0.795)，差异均无统计学意义。根据手术时体重分组，按是否超过4 kg分组(χ²=0.532，P=0.466)，是否超过6 kg分组(χ²=0.002，P=0.969)，差异均无统计学意义。常见型巨结肠根据是否应用腹腔镜手术分组(χ²=2.136，P=0.144)，差异无统计学意义。

再次入院患者中有2例(0.6%)行手术治疗，1例为根治术前因新生儿期结肠穿孔行结肠造瘘术，巨结肠根治术后3个月因肠梗阻行肠粘连松解术。另1例为术后3年巨结肠复发行腹腔镜下结肠次全切除及结肠翻转术，此患者根治术时病变段位于乙状结肠近端，腹腔镜辅助游离肠系膜，术中吻合口处可见神经节细胞，术后曾因小肠结肠炎再入院3次，患者3岁半时便秘复发，复查钡灌肠可见痉挛段、移行段和扩张段改变，遂行手术治疗。

本研究中再次入院HAEC 56例(87.5%)、肠梗阻6例(9.4%)，HAEC和肠梗阻是再入院的主要原因。2020年Quiroz^[9]统计了美国HSCR术后近期最常见的再入院原因，包括：胃肠道相关因素(51%)，感染性疾病(42%)，手术操作相关并发症(13%)。因胃肠道相关因素再入院的患者中，HAEC占35%，电解质紊乱占28%，胃肠功能紊乱占13%，这提示HAEC是HSCR术后近期再入院的重要原因，需引起高度重视。本研究按照年龄和体重进行了分组分析，虽然月龄和体重越低，再次入院的比例越高，但差异无统计学意义，这可能需要扩大样本量进行进一步研究。

本研究中术后1个月内再入院病例占54.9%，因此认为需要再入院治疗的术后并发症可能大多出现在术后早期。HAEC的发生率相对较高，必须重视预防策略。一般术后2周开始扩肛，在未开始扩肛时，如出现肛门排气排便减少、腹胀等情况需及时就诊，并做好家长的宣教工作。本组无一例3岁后因HAEC再入院病例，与文献报道一致，这可能是因为肠神经节在出生后3~4年逐渐发育成熟，对于HSCR的并发症HAEC，年龄的增加似乎可以降低其发生率^[10]。基于以上分析，婴儿巨结肠根治术后近期增加随访频率可能会减少术后早期再入院的发生。

常见型巨结肠患者再入院率高于长段型和全结肠型患者。一些较严重的长段型和全结肠型HSCR患者选择在6个月以后手术，未纳入本组病例中。排除以上情况，分析原因可能是长段型和全结肠型患者家长更加重视患者的病情变化，及时就医。部分长段型和全结肠型HSCR患者有术前HAEC病史，所以术后一旦出现腹胀、发热和腹泻的典型症状，以及呕吐、粪便中带血并出现特殊的臭味、稀便、顽固性便秘和嗜睡、状态欠佳等表现，往往会选择及时就诊，避免病情加重入院。教会家长扩肛、洗肠、甲硝唑保留灌肠、口服补液盐等治疗方法，一般长段型巨结肠和全结肠型巨结肠患者家长多在行根治术前就已掌握这些方法。这可能是本组患者中，长段型巨结肠和全结肠型巨结肠患者再入院率反而比常见型巨结肠患者更低的原因^[11]。

326例中，腹腔镜手术92例，再入院8例，与非腹腔镜手术组比较差异有统计学意义。但是按照病理类型分组来看，因为52例长段型巨结肠和全结肠型巨结肠患者全部应用腹腔镜手术，考虑与病理类型相关。在常见型巨结肠中应用腹腔镜40例，再入院4例(10%)，与经肛手术的常见型巨结肠再入院率(19.7%)比较，虽然采用腹腔镜手术的病例再入院比例较低，但差异无统计学意义。回顾性研究发现经肛门手术后近期肛门静息压低，长期随访排便评分与肠功能评分低于腹腔镜组，随着时间的延长，约75%的患者排便控制功能可逐渐改善，生活质量接近正常对照组^[12]。直肠内镜超声发现超过半数患者存在肛门括约肌损伤，提示术中暴力牵拉可能是导致手术损伤的原因^[13]。目前对于常见型HSCR仍缺乏经肛门与腹腔镜辅助的前瞻性多中心随机对照研究。

HSCR手术后效果与根治术中内括约肌处理以及近端肠管肠神经功能直接相关。传统Soave术会遗留一段无神经节细胞的直肠肌鞘，被认为与术后便秘及小肠结肠炎有关，目前对HSCR内括约肌的认识仍然有限，肌鞘保留长短仍有争议。2018年国内调查统计，约2/3的医生保留肌鞘长度小于3 cm^[4]。2019年澳大利亚新西兰和2020年北美学者报道，常见型巨结肠均采用保留短肌鞘作为主流手术方式，术后并发症及排便功能均优于保留长肌鞘病例^{[5, 6]}。本组中2017年以前的手术保留肌鞘略长，根据患者具体情况一般保留3 cm，背侧“V”形切除1/3，再入院率为18.1%；2018年以后的手术保留短肌鞘，长度小于2.5 cm，背侧“V”形切除约五分之二，再入院率为7.7%，差异有统计学意义。虽然保留短肌鞘后有患者需要口服止泻剂1~3个月，但是没有出现因腹泻、脱水、电解质紊乱等而再次住院的病例。目前比较公认的观点是，巨结肠根治术是一种姑息手术，或多或少会残留无神经节细胞肠管，因此保留肌鞘越短越好^[14]。保留长肌鞘的观点认为，长肌鞘对防止远期污粪、便失禁有益，短肌鞘者术后这类并发症是否升高还有待于大样本多中心研究验证。肛门内括约肌不松弛可能是术后梗阻、复发以及HAEC的原因^[15]。术中切除部分括约肌理论上有必要，但应慎重选择，目前迫切需要研究HSCR患者内括约肌病理生理及其在控制排便中的作用。

本组有2例再次行手术治疗，占0.6%，其中1例在根治术前因新生儿期结肠穿孔行结肠造瘘术，巨结肠根治术后3个月因束带粘连行肠粘连松解术。对于巨结肠术前有肠穿孔病史的患者需要重点随访。另1例再手术患者为术后3年巨结肠复发行腹腔镜下结肠次全切除、结肠翻转术。分析原因，可能与目前术中冰冻病理检查仅能提供近端肠管有无肠神经节细胞，病理诊断神经节细胞数量及功能尚欠缺，且不能说明神经节细胞成熟度和不能准确预示肠功能有关。术中正确确定内括约肌和近端肠管的切除范围仍然是HSCR根治术的难点和重点^[16]。考虑到内括约肌和近端肠管肠神经系统在出生后存在继续发育成熟的过程，术后便秘和HAEC的处理有助于控制便失禁^[17]。因此，完全切除病变组织、最大限度保护括约肌功能和维持正常排便之间需达到最佳平衡。对于术后反复出现HAEC和肠梗阻的患者，要进行详细的体格检查，仔细评估吻合口瘢痕狭窄程度、肛门括约肌功能以及是否能够触及Soave肌鞘。完善钡灌肠检查，仔细识别可引起梗阻的任何机械性原因。调取根治术的手术记录和再次复查根治手术时的病理切片至关重要，可行直肠活检，排除脱出物是否为移行段肠管。如果存在引起梗阻和HAEC复发的解剖因素，应行手术治疗。

本研究局限性在于：HSCR术后HAEC的诊断主要依靠临床症状和体征，而这些症状和体征往往是非特异性的，并且再入院的入院标准存在较大差异，这可能导致患者出现过度治疗或者治疗不足，也导致收集资料和统计分析的困难。本研究中近几年收治的先天性巨结肠患者随访时间较短，需要延长随访时间。关于巨结肠术后的效果评价，本组病例只是提供了一个再住院评价的新视角，全面的效果评价尚需前瞻性多中心的随机对照研究。