先天性肛门直肠畸形(anorectal malformation, ARM)是一种复杂的先天性肛门、直肠和泌尿生殖系统疾病，位居新生儿消化道畸形之首，其发病率为1/5 000~1/1 500，但同时合并先天性巨结肠(Hirschsprung's disease, HD)却十分罕见，有学者曾报道其发病率为1/250 000~1/75 000^[1-3]。HD通常在新生儿期或婴儿期早期出现胎便排出延迟及腹胀，而ARM患者术后出现便秘在临床上也不少见，两者容易混淆，从而导致对HD的漏诊^{[4, 10, 17, 26]}。本文通过分析上海交通大学医学院附属新华医院收治的3例先天性肛门直肠畸形合并先天性巨结肠患者的临床资料，结合文献复习，对其发病情况、临床特点、诊疗和预后进行总结，以期提高医生对此类疾病的认识。

材料与方法 一、临床资料

2003年9月至2019年10月，上海交通大学医学院附属新华医院共收治先天性肛门直肠畸形合并先天性巨结肠患者3例，均为男性，年龄分别为17个月、20个月、36个月。3例均因肛门成形术后逐渐出现持续性便秘，行经肛门直肠全层肠壁活检明确诊断，并决定后续处理方案。取材均为直径>0.5 cm的直肠后壁肠壁组织，取材位置为距离直肠肛门吻合口上方1 cm、3 cm、5 cm处。3例患者性别、手术年龄、影像学检查(X线、造影)、肛门直肠畸形分型、先天性巨结肠分型、伴发畸形、手术年龄、手术方式(肛门成形术和巨结肠根治术)等情况详见表 1。

病例1   生后11 d因“先天性肛门直肠畸形伴会阴瘘”行肛门成形术，术后尚可自行排便，1个月后出现排便障碍，每4~5 d排便1次，每次排便均感到用力、量少，同时伴有腹胀。予以扩肛治疗后患者便秘症状持续存在，16月龄时至我院行肛门直肠测压检查，其中直肠肛门抑制反射(rectal anal inhibitory reflex，RAIR)为阴性，另行下消化道造影(图 1)，表现为结肠扩张。影像学诊断：存在巨结肠可能，故行直肠黏膜活检术。术后病理结果提示：直肠黏膜下及肌层未见神经节细胞，符合先天性巨结肠诊断。17月龄时行经腹经肛门巨结肠根治术(Soave手术)。

病例2   生后发现患者排便困难，诊断为无肛直肠会阴瘘。在我院行肛门成形术，术后扩肛至4月龄，期间扩肛后可排便，每日3~4次，呈黄色糊状，遂按常规处理后逐渐减少扩肛次数，并最终停止扩肛。后患者出现便秘症状，每1~2 d排便1次，未予以处理；便秘症状持续加重，每隔3~4 d排便1次，予保守治疗无效，19月龄时行肛门直肠测压检查，提示RAIR为阴性，行下消化道造影提示巨结肠可能(图 2)。于当月行直肠黏膜活检术，病理检查结果证实为先天性巨结肠，20月龄时行腹腔镜辅助巨结肠根治术。

病例3   生后即发现肛门开口偏移正常位置，诊断为直肠会阴瘘，生后第2天行肛门成形术，术后患者无排便，后因肠梗阻再次行手术治疗，术后患者出现便秘，予扩肛、软化大便等保守治疗无效，35月龄时行肛门直肠测压检查，提示RAIR为阴性，后行直肠黏膜活检术，病理检查结果提示为先天性巨结肠，于36月龄时经腹行肛门巨结肠根治术。

二、手术方法

患者取截石位，牵开肛门，于原吻合口上1 cm以上缝合牵引直肠黏膜一周，于吻合口上0.5 cm处环形切开直肠黏膜，向上剥离直肠黏膜达腹膜反折以上水平，环形切开直肠浆肌层，结肠系膜用超声刀切断。因术中发现结肠系膜短，经肛门下拖结肠困难，遂将患者转置仰卧位，取下腹部横行切口(或腹腔镜)进腹，探查结肠扩张段及外观正常段，行术中多点结肠冰冻病理检查。超声刀离断扩张段结肠系膜血管，同时离断远端结肠系膜，使远端结肠与直肠肛管完全游离。同时“V”型切除部分肌鞘。根据术中冰冻病理结肠结果证实，预设拖出结肠切缘见到发育尚可的神经节细胞。将远端结肠自肛门口拖出至预设切缘，将拖出结肠的浆肌层与肌鞘侧壁缝合固定后，将结肠切缘与直肠上切口黏膜间断缝合，肛门内留置肛管。依次缝合腹壁切口。

三、文献检索

检索万方、维普、中国知网、PubMed、MedLine数据库，检索关键词：先天性肛门直肠畸形(anorectal malformation)、先天性巨结肠(Hirschsprung disease)，检索2019年10月前公开发表的文献。剔除标准：①剔除无法获得全文资料的儿童病例。②对同一作者、医院、研究所、数据库重复报道病例予以剔除。共71例ARM合并HD患者纳入本研究。

结果 一、本院3例患者预后

3例术后随访2~11年，术后经饮食调整、排便训练、生活习惯培养等保守治疗后，排便功能随着时间的延长均有明显改善，2例术后污粪症状曾持续2~3年，经过上述持续保守治疗后，Kelly^[6]式肛门功能评分由3分逐渐好转至6分，目前控制排便能力良好。1例间断门诊随访，术后5年左右污粪症状较重，经上述处理以及定时排便训练等保守治疗，Kelly式评分由2分变为5分，明确排便状况良好，轻微污粪表现，约每周1次。3例目前无特殊饮食食谱，生长发育与同龄儿相比无明显落后。

二、文献分析

最终检索到英文文献报道ARM合并HD患者65例^{[6-25, 27-32]}；中文文献报道6例^[26]；结合本组3例，共74例ARM合并HD患者纳入研究。其中男42例，女32例，男女比例为1.31 : 1，一般资料见表 2。41例(41/74，55.40%)发现合并多系统畸形，其中12例合并Currarino综合征，8例合并唐氏综合征，3例合并猫眼综合征，1例合并Pallister-Hall综合征，2例合并心血管系统畸形，3例合并泌尿系统畸形，3例合并脊柱畸形，2例合并四肢畸形，2例合并生殖系统畸形，6例合并肠旋转不良，见表 2。

74例均行手术治疗，42例生后先行结肠造口术，14例(14/42，33.3%)行结肠造口术后无法正常排便，并再次行造口活检发现肠壁组织无神经节细胞，诊断ARM合并HD；另有7例(7/42，16.7%)在行结肠造口术时肠壁组织活检发现ARM合并HD，同时进行了肛门成形术联合先天性巨结肠根治术，因此共有21例(21/42，50%)于肛门成形术前明确诊断合并先天性巨结肠。21例生后诊断为直肠会阴瘘或肛门狭窄，未行结肠造口术；11例未报道是否行结肠造口术。肛门成形术前未诊断合并巨结肠的患者共67例(67/74，90.5%)，均出现腹胀、便秘等症状，经保守治疗不能缓解。以上患者均行先天性巨结肠根治术，平均手术年龄为1岁(生后2天至28岁)，40例(40/74, 54.1%)采用Soave术，18例(18/74，24.3%)采用Duhamel术，8例(8/74, 10.8%)采用Swenson术，8例(8/74, 10.8%)采用Rehbein术。术后病理结果回报短段型巨结肠22例，常见型37例，长段型7例，全结肠型7例，全肠型1例。

1例全肠型患者因败血症感染死亡，1例全结肠型患者死亡，38例患者进行术后随访，平均随访32个月，经过6个月以上训练后排便状况良好。

讨论

ARM和HD都是新生儿常见的先天性畸形，两者通常合并其他系统的先天性畸形，其中ARM最常合并脊柱和肾脏的畸形，但少有ARM合并HD的情况，因此这种合并畸形多以病例报告的形式出现^{[1, 3, 4, 6, 8-30]}。本研究的目的是结合本院3例患者及文献复习总结ARM合并HD的临床特点、诊断和治疗方面的经验，以提高医生对此类疾病的认识。

ARM合并HD是一种先天性消化道畸形疾病，临床罕见，由于HD症状不明显而常被临床医生误诊、漏诊。尽管目前对ARM合并HD的诊断有了新的认识，但在诊断ARM合并HD之前，应重点排除肛门狭窄、继发性巨结肠，尽量避免误诊。

新生儿中HD的发病率为1/7 000~1/5 500^[4]，但在ARM患者中HD的发病率有所提高。部分文献进行了单中心的回顾性研究，Watanatittan等^[10]学者曾在417例ARM患者中发现9例ARM合并HD，占比2.2%；Kiesewetter^[35]等报道296例ARM患者中HD发生率为3.4%；Pena^[3]在其报道的1 100多例ARM患者中有3例被确诊为HD；Almoutaz^[33]报道了446例ARM患者中，有11例合并HD，发生率为2.5%。上述数据提示ARM患者当中HD的发生率可能明显高于正常新生儿，因此对于ARM术后出现持续性便秘的患者应警惕HD的可能。

新生儿中罹患ARM的男性人数稍多于女性，男女比例为1.2 : 1^{[1, 9]}。ARM合并HD的患者中男女比例无明显差异，在本研究中ARM合并HD患者男女比例为1.31 : 1；Hofmann及Puri^[34]曾在Pubmed上检索了1952—2013年共38篇有关ARM合并HD的文献，发现有90例肛门直肠畸形合并先天性巨结肠，男女比例为1 : 1.1。ARM合并HD的患者多数伴有多系统畸形，本研究中有41例(41/74, 55.4%)患者合并多系统畸形，最常见的为Currarino综合征，其次为唐氏综合征^{[6, 7, 9-13, 15-22]}，此外本院收治的3例患者也合并多系统畸形，其中一例合并肾积水，一例合并猫眼综合征，一例合并拇指多指。这一高比例的相关综合征也证明了ARM往往伴发多系统畸形的特征。Hofmann及Puri^[29]收集总结文献报道ARM合并HD的90例患者中，有59例描述了肛门直肠畸形类型，其中低位无肛41例(69%)；本研究中3例ARM合并HD患者，其临床类型均为低位无肛合并短段型巨结肠，与文献报道相似^{[9, 11, 16, 17, 25, 26]}，其余文献中最常见的为无瘘(21/74, 28.3%)及舟状窝瘘(14/74, 18.9%)。根据HD无神经节细胞长度进行分类，本研究中74例中短段型巨结肠22例，常见型37例，长段型7例，全结肠型7例，全肠型1例。

ARM的临床表现多为会阴部未见正常肛门开口或肛门狭窄。HD患者因缺乏神经节细胞肠管长度的不同而有不同的临床表现，HD典型的临床表现是在新生儿期出现胎粪排出延迟及腹胀^{[1, 31]}。当ARM合并HD时，由于肛门直肠畸形为患者就诊的突出表现，术后出现便秘症状时，临床医生容易混淆诊断而无法明确是否合并HD^{[11, 13, 17-19, 26, 32, 35]}。

ARM是否合并HD可以通过钡剂灌肠影像学检查及直肠壁组织学检查加以鉴别。但是在Watanatittan^[10]等研究中，钡剂灌肠影像学检查并未提示明显的狭窄段及痉挛段，因此临床症状和钡灌肠结果的不典型也是误诊原因之一。Ohno等^[32]建议对所有ARM术后存在持续便秘的患者均进行直肠壁组织学检查，以防遗漏合并HD。除此之外，Almoutaz^[33]认为造瘘术后排便功能不佳或术中结肠口径改变是诊断ARM合并HD的早期预警信号，当无肛门狭窄的ARM术后患者出现严重和渐进性便秘应高度警惕，可在必要时行直肠黏膜活检术。此次研究的74例患者中有42例生后先行结肠造口术，14例(14/42，33.3%)行结肠造口术后无法正常排便，并再次行造口活检发现肠壁组织无神经节细胞，诊断ARM合并HD；另有7例(7/42, 16.7%)在行结肠造口术时肠壁组织活检发现ARM合并HD，因此共有21例(21/42, 50%)于肛门成形术前明确合并HD，这提示对于中高位ARM患者肠造瘘可能是防止漏诊的有效手段。

据报道，低位ARM中有79% ~100%的患者术后排便功能是正常的，与正常同龄儿童比较无明显差异，其异常的便秘或大便失禁等症状与大便性状也有一定联系，大多数患者经过保守治疗症状可得到明显改善^[34-36]。但ARM合并HD会出现持续性的排便功能异常，经保守治疗无效。本研究中，多数文献出现了对HD的诊断延迟^{[6-12, 14-26, 28, 33]}，其做出明确诊断的时间比最初诊断ARM的时间平均延迟了8个月(2 d~28 y)，仅有7例在行结肠造口术时肠壁组织活检偶然发现ARM合并HD，因此同时进行了肛门成形术联合先天性巨结肠根治术。这也许能解释在进行ARM矫治的过程中，诊断ARM合并HD可能会存在困难。本院3例患者，由于术后存在持续性便秘，且在6个月后症状加重，经直肠黏膜活检确诊为ARM合并HD，进行了再次手术治疗。因此，当无肛患者在肛门成形术后出现持续性便秘症状(≥8个月)不能缓解，饮食调整以及药物治疗等无明显效果，且与大便性状无明显关联时，应行直肠黏膜活检术，以警惕合并HD的可能。

由于ARM本身及初次手术对患者肛门感觉及括约肌完整性、控便功能均有一定影响，因此再次手术如何保护肛门周围括约肌和神经功能就显得尤为重要。本研究中，大多数学者^{[5, 8-9, 11, 13, 29]}采用Soave手术(40/74，54.1%)在直肠肌鞘内分离，能够避免进一步损伤直肠周围的神经和括约肌。但先天性巨结肠根治术的最终术式选择仍然取决于病变肠管长度、HD类型以及首次行肛门直肠畸形矫治手术的方式。本院收治的3例患者中，巨结肠根治术采用经腹腔镜Soave术式或经腹的Soave术式，术中保留肌鞘，肌鞘后壁行V型切除部分肌鞘组织，其术后感染及并发症少，结果证实其是安全有效的。据有关文献报道，38例进行了术后随访，平均随访32个月，预后多为良好，无严重大便失禁或便秘等并发症^{[5, 8, 9, 11, 14-26, 28, 33]}。其中本院3例患者术后经过门诊及电话随访，并个体化实行饮食调整、排便训练等保守治疗，根据Kelly式评分对患者排便功能进行评估，其排便功能由2~3分逐渐提高至5~6分。这可能与术中避免损伤拖出直肠周围的外括约肌，尽可能保全外括约肌的功能以及ARM和(或)HD的类型有关。

综上所述，当ARM患者在肛门成形术后出现持续性便秘症状不能缓解，且与大便性状无明显关联时应警惕合并HD的可能；目前以直肠黏膜活检为依据的病理学诊断依然是诊断无肛合并巨结肠的金标准；Soave手术安全有效，对远期排便功能影响小，是可靠的根治性治疗方案。