婴儿型纤维肉瘤(infantile fibrosarcoma, IFS)是一种罕见的恶性软组织肿瘤，在儿童肿瘤中占比 < 1%，多发病于1岁以内，又称先天性纤维肉瘤^[1]。与成人纤维肉瘤不同，IFS恶性程度较低，90%以上的患者可以治愈^[2]。大多数肿瘤位于四肢和躯干，表现为无痛性肿块，极少侵犯肠道。本文报道国内首例肠道婴儿型纤维肉瘤，并复习相关文献，探讨其临床特征、诊治策略、病理特点及预后。

材料与方法 一、临床资料

患者，男，1个月13天，因便血3周入院。3周前无明显诱因出现少量红色血便，进食后加重，当地医院予禁食、禁水、胃肠减压，采用维生素K₁止血治疗，患者大便转为暗红色。入院查体：口唇稍白，精神反应可，直肠指诊可见暗红色血便。实验室检查：血红蛋白82 g/L(正常值>110 g/L)，神经元特异性烯醇化酶39.9 ng/ml(正常值5~15 ng/ml)，其它检查结果无明显异常。腹部B超提示右下腹部异常肿胀肠袢，肠腔内多发息肉样病变，肠壁及息肉血供丰富。因怀疑肿瘤病变，行腹部增强CT提示右下腹部异常强化团块影，大小约18.5 mm×8.5 mm×8.9 mm，肠系膜下动脉分支供血，部分深入肠腔内，肿块局部与肠壁分界不清(图 1)。入院诊断：①消化道出血；②消化道肿物性质待查；③中度贫血。入院后予禁食、禁水、胃肠减压等保守治疗，完善检查，拟行腹腔镜探查术。

二、手术方法

静脉吸入复合麻醉后取仰卧位，建立气腹并放置Trocar及腹腔镜器械。腹腔镜下先探查右下腹回盲部区域，回肠末端、回盲部、升结肠等常见出血性疾病(梅克尔憩室、肠重复畸形、血管瘤)好发部位均未见异常；转而探查左下腹区域，可见乙状结肠和降结肠交界处肠管增粗，触及肠腔内包块，腹腔内未见其他病灶及肿大淋巴结。扩大脐部切口将其提出，打开肠壁可见息肉样改变，较大者为1.0 cm×0.7 cm×0.6 cm，周围肠壁存在腺瘤样改变，完整切除病变所在肠管(约6 cm)。端端吻合结肠并缝合系膜裂孔，查腹腔内无活动性出血，拔除Trocar并关闭Trocar口。

三、文献检索

通过PubMed和万方数据库，检索国内外肠道婴儿型纤维肉瘤的相关文献，因肠道病变位置不一，检索词为“infantile fibrosarcoma” “congenital fibrosarcoma”“婴儿型纤维肉瘤”，并从中筛选肠道婴儿型纤维肉瘤的病例。

结果 一、病理检查

肉眼见灰粉质软肠管一段，肠壁不规则增厚，增厚区旁可见息肉样隆起1枚，大小为1.0 cm×0.7 cm×0.6 cm(图 2)。镜下见肿瘤主要位于肠壁黏膜下，局部浸润肌层至浆膜外，呈实性、弥漫分布，瘤细胞呈梭形或卵圆形，局部排列呈束状或鲱鱼骨状，核浆比高，病理性核分裂像易见，间质中见扩张的不规则分支血管(图 3)。免疫组化：Vimentin(+)，SMA(局灶+)，Catenin(+)，CD99(+)，Desmin(-)，CD117(-)，DOG1(-)，CD34(-)，ALK(-)，INI-1(+)，CK(AE1/AE3)(-)，EMA(-)，S-100(-)，Ki-67(15%+)，CD21(-)，TLE1(+)，Calponin(-)，WT1(-)，EBER(-)，BcL-2(-)，STAT6(-)，SOX10(-)。荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)：染色体ETV6-NTRK3基因位点无断裂易位。

二、随访结果

患者未予放疗或化疗。术后1个月、3个月、6个月门诊复查，未出现便血等不适，复查血常规无贫血，复查腹部超声未见复发与转移，需进一步长期随访。

三、文献分析

文献检索发现截止2019年9月，仅有19例肠道婴儿型纤维肉瘤病例报道，均为国外文献，结合本例共20例，临床资料见表 1。其中12例肿瘤(12/20, 60.0%)位于小肠(回肠8例，空肠3例，十二指肠1例)，6例(6/20, 30.0%)位于结肠(乙状结肠3例，结肠脾曲2例，结肠肝曲1例)，2例(2/20, 10.0%)位于回盲部。男童11例(55.0%)，女童9例(45.0%)。患者均行手术治疗，其中14例行开腹肠切除肠吻合术，3例行腹腔镜探查+肠切除肠吻合术，2例行开腹肿瘤切除+肠造瘘术，1例行开腹手术切除+二次手术+辅助化疗。患者手术切除肿瘤的平均长径为35.4 mm，有2例长径不详。除1例远端肠系膜淋巴结转移及1例未提及外，随访3~300个月后，所有患者预后良好，无转移复发。

讨论

婴儿型纤维肉瘤(infantile fibrosarcoma, IFS)是一种罕见的软组织肉瘤，最早由Stout于1962年报道，发病率约5/1 000 000^{[12, 17]}。世界卫生组织界定5岁以下的纤维肉瘤为IFS，约80%的患者在1岁内诊断，约40%的患者于出生时诊断^[18]。回顾肠道IFS，通常于新生儿早期发病，出生后7 d内发病者占80%(16/20)，其中5例在出生时即发病。目前IFS的病因尚不明确，有报道称与母亲孕期接触石油制品有关^[20]。

婴儿型纤维肉瘤通常生长于皮下组织，表现为无痛性肿块，在四肢远端最为常见，其次是躯干中轴部位和头颈部，也有报道发病于腹膜后、肠系膜、口腔等部位^{[18, 19]}。发病于肠道的婴儿型纤维肉瘤非常少见，回顾本研究报道的肠道IFS，多位于小肠，其次为结肠、回盲部，临床表现以肠穿孔、肠梗阻为主，穿孔可能是肿瘤破裂和肠壁缺血所致，可引发胎粪性腹膜炎。瘤体巨大者，患者以腹胀为首发表现，多为不全梗阻。位于回盲部的IFS需格外关注，Obayashi等^[8]报道一例回盲部IFS引发肠套叠。Zeytun等^[7]报道一例体格检查发现的无症状回盲部IFS，肿瘤直径55 mm，远大于表现穿孔和梗阻的IFS(平均直径分别为17.4 mm和20.7 mm)，其阴性症状可能与回盲部的特殊位置有关。此外，Kim等^[6]报道一例结肠IFS，仅表现为气腹，考虑可能存在肠壁的微小穿孔。本例患者肿瘤长径10 mm，是首例以单纯便血为表现的肠道IFS，可能与肿瘤上皮受损有关。婴幼儿期便血的常见原因包括坏死性小肠结肠炎、肠扭转、牛奶过敏、梅克尔憩室炎、肠重复畸形等，以肿瘤发病的病例极少，因此对于不明原因的婴幼儿便血，需警惕肠道IFS^[21]。

常用的影像学检查包括超声、CT和MRI，但其特异性差，诊断价值有限。IFS的超声表现多为低回声或无回声的软组织包块，周围血流信号增加^[22]。产检超声有一定的提示作用，Parmar等^[5]报道一例长径130 mm的结肠IFS，产检超声发现羊水过多；Shima等^[14]报道一例肠穿孔致胎粪性腹膜炎的空肠IFS，产检超声发现羊水过多和胎儿腹水。关于CT的影像学特点描述较少，本例患者行增强CT后发现肠腔肿物，不规则强化，由肠系膜下动脉分支供血。MRI对软组织的成像较好，是首选的影像学检查，Lee等^[22]报道四肢IFS表现为T1低信号和T2高信号的软组织包块，周围可见血管信号，注射造影剂后呈不均匀强化。

病理检查是诊断婴儿型纤维肉瘤的金标准，需结合组织学、免疫组化和分子诊断。显微镜下可见致密的梭形细胞呈束状排列，形成“鲱鱼骨样”结构，有丝分裂程度高，周围血管丰富，可伴有出血、坏死等，与本例的组织学特征一致。IFS需与其他梭形细胞肿瘤如炎性肌纤维母细胞瘤、婴幼儿纤维瘤病、梭形细胞横纹肌肉瘤、胃肠道间质瘤等相鉴别。免疫组化结果中，IFS通常表现为Vimentin(+)，部分病例表现为SMA(+)、H-caldesmon(+)，其余Desmin、Myogenin、S-100、CD117、CD34等多为阴性，与本例患者相符^[13]。分子诊断是IFS的重要诊断工具，IFS存在染色体易位(12; 15)(p13; q25)，可将转录调节因子(ETV6)的二聚结构域与膜受体酪氨酸激酶(NTRK3)融合^[24]。最近有报道在炎性肌纤维母细胞瘤中也发现ETV6-NTRK3异位，但其ALK呈阴性，可综合判断^[25]。本例患者未发现ETV6-NTRK3异位，而回顾所有病例发现，ETV6-NTRK3异位阳性率为46.1%(6/13)。Berrebi等^[13]指出存在一种发病于肠道的临床病理类型，其组织学与IFS相似，但没有ETV6-NTRK3异位。本例患者结合组织学、免疫组化和分子诊断，经3家医院病理科联合会诊后，诊断为婴儿型纤维肉瘤。

婴儿型纤维肉瘤的主要治疗方法为根治性手术切除，如果切缘病理为阴性，则无需化疗或放疗^{[20, 26]}。当影响重要器官或肿瘤因体积过大而不能完整切除时，可行辅助化疗，常用的化疗方案包括VAC(长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺)、AVCP方案(阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、顺铂)等。回顾肠道IFS病例, 大部分患者(14/20, 70.0%)行开腹探查肠切除肠吻合术，其中1例因感染严重行肠切除后造瘘术，1例因肿瘤过大止血困难，行肠造瘘术并分期切除。1例首次手术肿物切缘阳性，残留灶继发肠梗阻而行二次手术，病理活检提示肠系膜远端淋巴结转移，予长春新碱、阿霉素和环磷酰胺化疗。2例有肠梗阻表现的患者行腹腔镜探查+肠切除肠吻合术。最佳手术方式的选择需结合患者病情及腹部情况综合考虑，如患者病情危重、瘤体过大、腹腔粘连严重，首选开腹手术，必要时行分期手术或肠造瘘术。如不能判定肿物边界，术中务必行冰冻病理检查以完整切除。本例患者术前影像学检查提示肿物位于右下腹，因其性质未定而行腹腔镜手术，反复探查后确定病变位于左下腹乙状结肠和降结肠交界处，未见其他病灶，扩大切口将其提出并完整切除。术前与术中病变位置不一，可能与乙状结肠活动致位置改变有关，如盲目开腹手术会增加手术难度和对患者的创伤。因此，建议病情平稳且腹部粘连少的患者可先行腹腔镜探查。

与成人纤维肉瘤相比，婴儿型纤维肉恶性程度低，预后更好，5年生存率约为90%，转移以躯干IFS的轴向转移为主，转移率为5%，原位复发率为5% ~40%^{[27, 28]}。20例肠道IF患者随访3~300个月后，除1例发生肠系膜远端淋巴结转移予辅助化疗外，其余患者未行化疗或放疗，未发现复发和转移。本例患者未予放疗或化疗，预后良好，将继续随访监测病情。

综上所述，肠道的婴儿型纤维肉瘤是一种罕见的软组织肉瘤。本文报道了国内首例肠道婴儿型纤维肉瘤并回顾相关文献，旨在加深对于本病认识，以减少误诊。肠道IFS多于新生儿早期发病，主要表现为肠穿孔和肠梗阻，可结合患者病情选择合适的手术方案，必要时行辅助化疗。肠道IFS恶性程度低，完整切除后预后良好，复发和转移少。IFS常伴有ETV6-NTRK3异位，但在肠道IFS中ETV6-NTRK3异位比例不高，因此需结合组织学、免疫组化、分子诊断等进一步明确诊断。