Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌简称Xp11.2易位性肾癌，是肾癌的一种少见亚型，2004年首次于世界卫生组织肾癌病理组织学分类中出现，2016年被纳入家族性MiT易位性肾细胞癌^[1]。Xp11.2易位性肾癌较罕见，主要发生于儿童和青少年，成人中女性多于男性，儿童患者中男女性差别不大，儿童肾癌中约1/3为Xp11.2易位性肾癌^{[2, 3]}。本研究回顾性分析湖南省儿童医院2011年1月至2019年6月经手术病理确诊的3例儿童Xp11.2易位性肾癌CT表现，并结合相关文献进行分析，探讨CT对该病的诊断价值及鉴别诊断，以提高诊断的准确性。

收集2011年1月至2019年6月湖南省儿童医院经手术病理确诊的3例Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌患儿临床资料，其中男童2例，女童1例，年龄分别为2岁1个月、9岁8个月、2岁9个月。临床表现：2例出现无痛性血尿，1例腰部及腹部疼痛。3例均行根治性手术治疗，完整切除病灶后病理证实为Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌。

采用飞利浦64排Brilliance双螺旋CT扫描仪，扫描范围从膈顶至盆腔膀胱水平，行肾脏多期动态增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流80~100 mA，层厚层间距5 mm，螺距1.5。动态增强扫描时自肘静脉经高压注射器注射非离子碘对比剂碘海醇(300 mg I/mL)，1.0~1.5 mL/kg，流速为0.5~2.0 mL/s。利用系统重建软件行冠矢状位图像重建。

由两名经验丰富的儿童腹部专业放射科医师共同阅片，当诊断意见不一致时，由两名医师协商决定。重点观察病灶的部位(右肾、左肾或双肾)、大小(最大横截面测量)、形态(类圆形或不规则形)、钙化(CT值＞130 HU)、出血(CT值50~60 HU)、囊变坏死(CT值0~20 HU)、强化程度方式(皮髓质期强化较平扫CT值增加10~20 HU为轻度强化，增加21~40 HU为中度强化，＞40 HU为明显强化)以及转移情况等。

肉眼观察：肿瘤切面多呈灰白、灰褐色，质软，局部可见出血、坏死、囊变等。部分肿瘤与肾实质边界欠清晰。镜下：肿瘤细胞胞质丰富，大部分为胞浆透亮癌细胞，部分为嗜酸性颗粒状胞浆，肿瘤细胞排列呈实性巢状、乳突状和假乳突状，核仁大且明显，瘤巢区域见砂砾体，伴出血坏死。免疫组化：TFE3(2+)、Ki-67(5%+)、Vim(3+)、CK(区域+)、INI-1(3+)均阳性。1例EMA(灶+)，1例CEA(灶+)，1例CD10(3+)，2例CyclinD1(2+)(图 1)。

图 1 Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌病理检查结果 Fig.1 Histopathological examination of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/FE3 gene fusions 注  A：镜下肿瘤呈乳头状，瘤体细胞胞浆大部分为透亮的癌细胞，部分有嗜酸性颗粒状胞浆，核仁大、明显，区域见砂砾体，伴出血坏死(HE染色，×100); B：TFE3免疫组化染色，镜下瘤体细胞呈棕褐色阳性染色(×100)

通过检索万方、CNKI、迈特思创、Pubmed数据库，检索关键词：Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌(renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/ TFE3 gene fusion)。剔除成人(＞18岁)病例及无法获得临床、影像学资料的儿童病例，共检索出16例。

19例均为单发病灶，其中右肾10例，左肾9例，19个病灶大小不等，最大横径为2.1~17.2 cm，平均5.7 cm。4例位于肾髓质内，14例位于肾皮髓质内，1例位于皮质。12例呈类圆形，7例呈不规则形，部分可见分叶。CT平扫8例呈稍高密度(8/15，53.3%)，7例呈等低密度(7/15，46.7%); 12例出现钙化(12/19，63.2%); 10例合并出血(10/19，52.6%); 16例出现囊变坏死(16/19，84.2%)。4例MRI检查示T1WI及T2WI均呈不均匀信号，1例中度不均匀持续强化，1例明显不均匀持续强化。CT动态增强扫描示病灶强化不均匀，6例轻度强化，4例中度强化，6例明显强化。肿瘤实性部分各期强化程度均低于正常肾皮质，6例肿瘤实性部分皮髓质期及延迟期呈渐进式持续强化(6/16，37.5%)，8例肿瘤实性部分皮质期强化高于髓质期，延迟期强化稍低于髓质期，强化程度呈逐渐减低趋势(8/16，50.0%); 2例各期强化无明显变化(2/16，12.5%)(图 2~图 4)。13例见完整或不完整“假包膜征” (13/19，68.4%)。10例出现腹膜后及腹主动脉旁淋巴结转移(10/19，52.6%)，部分淋巴结可见钙化，1例肝脏受累，1例颈部淋巴结转移，4例腔静脉受累，1例2个月后子宫转移，1例死亡(表 1)。

图 2 Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌CT图 Fig.2 CT features of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/FE3 gene fusions 注   病例1，因无痛性血尿6 d入院，B超发现左肾占位3 d。2A：CT平扫轴位示左肾肿块，病灶中心位于肾髓质内，平扫密度稍增高(箭头处，CT值约56 HU); 2B：肾门及腹膜后区可见肿大淋巴结影(箭头处); 2C、2D：动态增强扫描示肿块实性部分可见明显不均匀强化(CT值约121HU)，强化程度低于肾皮质，高于肾髓质; 2E：延迟期示实性部分强化稍减低(CT值约108 HU)，低于皮髓质，边界清晰，可见“假包膜征”; 2F：冠状位重建示病变侵犯左肾髓质

图 3 Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌CT图 Fig.3 CT features of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/FE3 gene fusions 注   病例2，因腹痛、腰痛10余天入院。3A:CT平扫轴位示左肾肿块，呈囊实性密度，囊性CT值约14 HU，实性CT值约43 HU; 3B:动态增强扫描示肿块实性部分呈明显不均匀强化(CT值约140 HU)，强化达高峰值，程度低于肾皮质，高于肾髓质; 3C:延迟期示肿块实性部分强化稍减低(CT值约71 HU)，低于皮髓质，边界清晰，可见“假包膜征”; 3D、3E、3F:冠矢状位重建示病变外生型、主要侵犯左肾皮质

图 4 Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌CT图 Fig.4 CT features of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/FE3 gene fusions 注  病例3，因无痛性血尿4 d入院，B超发现左肾占位3 d。4A：CT平扫轴位示左肾肿块，病灶中心位于肾髓质内，平扫密度稍增高(白箭头，CT值约51 HU)，腹膜后可见肿大淋巴结并钙化(黑箭头); 4B：动态增强扫描示肿块实性部分呈明显不均匀强化(CT值约118 HU)，实性部分强化达高峰值，程度低于肾皮质; 4C：延迟期示肿块实性部分强化程度较前稍均匀、减低(CT值约65 HU)，低于皮髓质，边界清晰，可见“假包膜”征; 4D、4E、4F：冠状位重建示病变侵犯左肾髓质，边缘见小点片状钙化灶(白箭头)

表 1 Table 1

表 1 截至2019年11月文献报道的儿童Xp11.2易位性肾癌影像学表现 Table 1 Computed tomography manifestations of pediatric Xp11.2 translocation RCC reported in literature up until November 2019

表 1 截至2019年11月文献报道的儿童Xp11.2易位性肾癌影像学表现 Table 1 Computed tomography manifestations of pediatric Xp11.2 translocation RCC reported in literature up until November 2019 文献 来源 例数 性别 年龄 部位 形态 钙化 出血 坏死囊变 CT表现 MRI表现 淋巴转移 随访 平扫 增强 1 本研究 1 男 2岁1个月 左肾髓质 不规则 - + - 稍高密度 明显不均匀强化 - + 11个月 2 本研究 1 男 9岁8个月 左肾皮质 类圆形 - - + 等低密度 明显不均匀强化 - - - 3 本研究 1 女 2岁9个月 左肾髓质 类圆形 + + - 稍高密度 明显不均匀强化 - + 7个月 4 Koo等[4] 1 女 17岁 左肾皮髓质 类圆形 + - + 等低密度 明显不均匀强化 - + 69个月 1 女 8岁 右肾皮髓质 类圆形 + + + - 明显不均匀强化 - + 31个月 5 He等[5] 1 男 9岁 左肾皮髓质 类圆形 - + + 稍高密度 轻度持续强化 - - - 1 女 15岁 右肾皮髓质 不规则 + - + 等低密度 明显不均匀持续强化 - + - 6 Liu等[6] 1 女 15岁 左肾皮髓质 不规则 - + + - - 信号不均匀 + - 7 Kato等[7] 1 男 18岁 右肾皮髓质 类圆形 - + + 稍高密度 轻度持续强化 信号不均匀 - - 8 Wang W等[8] 1 女 15岁 左肾皮髓质 不规则 - + + - - 信号不均匀，中度持续强化 +腔静脉、肝脏受累 死亡 1 男 13岁 左肾皮髓质 不规则 + + + - - 信号不均匀，明显持续强化 +腔静脉、颈部受累 2个月后子宫转移 1 男 16岁 右肾皮髓质 类圆形 + - + 稍高密度 中度持续强化 - +腔静脉受累 - 9 张雪等[9] 1 男 12岁 右肾髓质 类圆形 + + + 稍高密度 中度不均匀强化 - - - 10 魏维等[10] 1 男 16岁 右肾皮髓质 类圆形 + - - 等低密度 中度不均匀强化 - - 36个月 11 尼玛等[11] 1 男 11岁 右肾皮髓质 不规则 + - + 稍高密度 轻度不均匀强化 - +腔静脉受累 - 12 杜昕等[12] 1 女 3岁 右肾皮髓质 类圆形 + + + 稍高密度 轻度持续强化 - - - 1 女 12岁 右肾皮髓质 不规则 + - + 等低密度 中度持续强化 - - - 13 于洋等[13] 1 男 13岁 左肾皮髓质 类圆形 + - + 等低密度 轻度不均匀强化 - - - 1 男 10岁 右肾髓质 类圆形 - - + 等低密度 轻度不均匀强化 - - - 注   -：文章中无具体相关内容或无合并相关信息

临床上Xp11.2易位性肾癌非常罕见，本病主要发生于儿童和年轻女性，而其他常见类型肾癌主要发生于成年人^[14]。有研究者发现该病的发生可能与儿童时期化疗史有关，但本研究病例均无化疗史，检索文献中有1例因淋巴瘤化疗时发现右肾占位^{[4, 15]}。该病临床表现无特异性，可表现为肉眼无痛性血尿、腰痛、腹部肿块等，部分为偶然发现，本组病例中有4例患儿出现无痛性血尿，8例表现为腰痛及腹痛，4例触及腹部包块，1例尿失禁，1例因病毒性脑炎住院、1例因肺炎住院，与文献报道相符^[16]。

① 形态及部位：儿童Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌多起源于肾髓质，多为类圆形或不规则形，瘤体大时突破包膜向外生长，边界尚清晰，即“假包膜征”^[17]。瘤体较大时可压迫邻近血管。4例病变中心位于髓质内，14例位于皮髓质，1例位于皮质。②密度：Xp11.2易位性肾癌平扫时多呈稍高密度影，此征象可作为诊断Xp11.2易位性肾癌的重要诊断依据之一。这可能是因为肿瘤内含丰富蛋白或伴有出血、含铁血黄素沉积。本组病例中有8例平扫密度稍高(8/15, 53.3%)，与文献报道相符^[18]。7例呈等低密度影。③钙化：Koo等^[4]报道肿瘤中心及周边点状、斑片状钙化灶可提示Xp11.2易位性肾癌，钙化形态可表现为沙粒状、弧形蛋壳样及星芒样等多种形式，其钙化率高于其它亚型肾癌^[19]。另有文献报道当儿童或青少年患肾脏肿瘤，平扫瘤体呈稍高密度影且出现钙化灶时，应高度怀疑Xp11.2易位性肾癌。本文中共有12例出现不同形态钙化灶(12/19，63.2%)，此征象与文献报道一致^[5]。④囊变与坏死：瘤体体积较大时易出现囊变、坏死，瘤体较小时囊变、坏死少见。本组囊变坏死较多见，其中有16例出现囊变坏死(16/19，84.2%)，笔者分析可能是由于Xp11.2易位性肾癌轻中度血供较多见，瘤内更易出现坏死，此征象与国内外文献报道相符^{[20, 21]}。⑤强化方式：增强扫描示实性部分均呈不均匀强化，实性部分各期强化程度均较正常肾皮质低，其中轻中度强化10例，明显强化6例。本文中动态增强扫描肿瘤强化方式主要有三类：第一，6例肿瘤实性部分皮髓质期及延迟期呈渐进式持续强化(6/16，37.5%)^{[15, 18]}; 与卢伟光等^[22]报道的“快进慢出”、渐进式强化方式相符。第二，8例肿瘤实性部分皮质期强化高于髓质期，延迟期强化稍低于髓质期，强化程度呈逐渐减低趋势(8/16，50.0%)，与张旭婷等^[23]、Chen等^[24]报道的强化方式类似，本院3例肿瘤均属于此类型强化方式; 第三，2例动态增强各期强化无明显变化(2/16，12.5%)^{[10, 13]}。有文献报道囊实性肿块不均匀强化，呈结节状、分隔样强化^[25]。笔者分析儿童Xp11.2易位性肾癌强化方式多样，但以轻中度强化为主，主要原因可能与肿瘤内轻中度供血模式、肿瘤细胞的成分及排列有关，此外可能还与CT检查仪器及参数有关。延迟期肿瘤边界清晰、呈“假包膜征”改变，此征象可作为诊断Xp11.2易位性肾癌的又一重要诊断依据。本文中有13例出现该征象(13/19，68.4%)，与文献报道一致^[26]。⑥MRI表现：检索文献中有4例肿瘤MRI信号不均匀，T1WI呈不均匀稍高信号，T2WI呈不均匀稍低信号，提示瘤体内出血，可能与含铁血黄素沉积有关，增强呈不均匀渐进式持续性强化改变^[6-8]。⑦转移情况：Xp11.2易位性肾癌易出现转移，以淋巴结转移多见，预后较差，当儿童或年轻女性肾脏肿瘤出现转移时可提示该病^{[6, 8]}。本组病例中10例出现腹膜后腹主动脉旁淋巴结转移，并部分淋巴结钙化，1例肝脏受累，1例出现颈部淋巴结转移，4例出现腔静脉癌栓，当有癌栓形成时则提示预后较差，1例随访2个月后出现子宫转移，1例死亡^{[27, 28]}。

儿童Xp11.2易位性肾癌主要需要与以下肿瘤鉴别：①肾母细胞瘤：其是儿童肾脏最常见的肿瘤。影像学上儿童Xp11.2易位性肾癌与肾母细胞瘤难以鉴别，最终依靠病理检查来鉴别。前者发病年龄一般较后者大，前者常因血尿发现，后者常因触及包块而发现。平扫时前者密度稍高，且钙化更常见，动态增强各期强化程度均低于肾皮质，高于肾髓质，呈渐进式持续强化或延迟期强化程度稍减低，强化程度一般高于肾母细胞瘤。②乳头状肾细胞癌：儿童中极少见，为乏血供肿瘤，增强各期强化程度均低于正常肾皮质，强化程度低于Xp11.2易位性肾癌^[29]。③肾透明细胞肉瘤：比较罕见，2岁为发病高峰期，易发生骨转移。液化坏死范围更大、更常见，血供丰富，实性部分强化明显，呈云絮状、虎斑样改变^[30]。④肾横纹肌样瘤：为高度恶性肿瘤，较早发生转移。肿瘤主要位于肾中心且易累及肾门，呈膨胀性生长，包膜下积液，呈分叶状改变，常伴有颅内肿瘤。

综上，儿童Xp11.2易位性肾癌临床上罕见，若儿童肾脏肿瘤主要位于皮髓质内，平扫密度稍高，钙化多见且形态多样，有出血性坏死囊变，增强呈轻中度不均匀强化，且各期强化程度均低于肾皮质，高于肾髓质，呈渐进式持续性强化或延迟期强化程度稍减低趋势，出现淋巴结转移，应考虑Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌的可能。