患儿，男，5岁，身高105 cm，体重14 kg。因“咳嗽1个月余”入院。入院后体查左肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，胸部CT提示左上肺、左下肺背段多发肺囊性病变。先天性囊性腺瘤样畸形(Ⅰ型)合并感染可能性大。实验室检查未见异常，拟在胸腔镜下行左上肺叶切除术。术前根据患儿胸部CT测得其气管支气管参数(图 1，图 2)，环状软骨横断位前后径(anteroposterior cricoid ring diameter, AP-CRD)为8.8 mm，横径(transverse cricoid ring diameter, Tr-CRD)为10.8 mm；右主支气管长度(right mainstem bronchial length, RBL)为8.6 mm，右主支气管直径(right mainstem bronchial diameter, RBD)为11 mm；左主支气管长度(left mainstem bronchial length, LBL)为39.2 mm，左主支气管直径(left mainstem bronchial diameter, LBD)为3.2 mm。术前肺隔离方案：根据AP-CRD大小拟选择气管导管内径(inner diameter, ID)6.0 mm气管导管，采用腔内法，在3.8 mm纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscopy, FOB)牵引下置入5F Arndt封堵器。

患儿入室前30 min肌肉注射50 mg氯胺酮和0.25 mg阿托品，入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度，静脉注射地塞米松3 mg。插管前检查气管导管和5F Arndt套囊气密性并抽尽套囊内气体，充分润滑气管导管前端、FOB和5F Arndt封堵器。面罩给氧，静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼5 μg、顺式阿曲库铵3 mg和丙泊酚20 mg诱导。待患儿下颌松弛后，在可视喉镜下插入ID 6.0 mm气管导管，套囊通过声门后拔除导芯，继续轻柔推进气管导管至16 cm后固定。5F Arndt封堵器在FOB牵引下通过气管导管内置入左主支气管，封堵器蓝色套囊充气2 mL。FOB检查见充气后封堵器蓝色套囊位于左主支气管内，隆突水平以下，右肺上叶支气管开口距离隆突较近(图 3)。听诊右肺呼吸音清，左侧无呼吸音。患儿转至右侧卧位后再次使用FOB检查封堵器的位置。机械通气参数：双肺通气FiO₂ 60%，单肺通气FiO₂ 80%，潮气量10 mL/kg，呼吸末正压(positive end expiratory pressure, PEEP)为0，术中根据血气结果调整呼吸频率，术中维持SpO₂在95% ~100%。麻醉维持静脉泵注丙泊酚、舒芬太尼和顺式阿曲库铵，视血压情况间断吸入七氟烷。术中进入胸腔后见左肺无通气运动，肺萎陷效果满意，术中未再调整封堵器位置，手术顺利完成，出血约50 mL。术毕拔除封堵器，抽吸痰液，手法肺复张后双肺通气，送入胸外科ICU病房进一步行呼吸支持。患儿3 h后拔除气管导管，未发生因喉头和呼吸道黏膜水肿而出现的呼吸困难。术后第2天访视患儿，未诉声嘶咽痛。术后病理结果符合左上肺先天性腺瘤样畸形。

讨论   8岁以下小儿肺隔离症无合适双腔气管导管可供选择，小儿气道黏膜血管较丰富，受损伤后容易出现充血水肿，分泌物增加，因此麻醉医生在选用小儿气管导管时往往比较谨慎，常参照年龄公式(气管导管型号=年龄/4+4, mm)^[1]。本例患儿按年龄公式选择气管导管型号为5.5 mm或5.0 mm，但我院可使用的FOB外径3.8 mm，5F Arndt封堵器外径为1.7 mm, 显然5.5 mm气管导管不能同时容纳FOB和封堵器通过^[2]。小儿气管最狭窄部位为环状软骨，该患儿胸部CT上环状软骨最小径为8.8 mm，可以容纳6.0 mm气管导管[气管导管外径(outer diameter, OD)8.2 mm]，且6.0 mm气管导管也能容纳下3.8 mm FOB和5F Arndt封堵器, 故本例术前决定选用ID 6.0 mm气管导管。

FOB和封堵器不能同时通过气管导管内时，为减少患儿气管损伤，常用替代方法是放弃使用封堵器，直接将已插入患儿气管内气管导管置入健侧主支气管，或重新选用更小的气管导管，将其插入健侧主支气管进行单肺通气。胸部CT测量数据显示该患儿RBD 11.0 mm，可以置入ID 5.5 mm气管导管，但RBL只有8.6 mm，而ID 5.5 mm和ID 4.5 mm气管导管套囊上缘距离侧孔上缘分别约为36.5 mm和26.7 mm，明显长于患儿RBL。若为该患儿选用ID 5.5 mm或4.5 mm气管导管，不使用封堵器，而将选用的气管导管直接置入右主支气管时，会出现以下情况：①若充气后的气管导管套囊上缘位于隆突水平，则套囊会堵塞右肺上叶开口，导管前端位置过深甚至会插入中或下肺叶，损伤支气管并出现一叶肺通气；②若使右肺上叶支气管开口与气管导管侧孔对位良好，保证右侧三叶肺通气，则气管导管位置过浅，充气后的套囊大部分会位于隆突之上，遮挡左主支气管开口，影响左肺萎陷，并且患儿右侧卧位时或术中手术操作容易发生导管移位；③ID 4.5 mm气管导管长度为20 cm，可能会因导管长度过短而无法完成肺隔离。因此该患儿不能采用ID 5.5 mm或4.5 mm气管导管置入右主支气管的方法实现肺隔离麻醉。

术前CT测量小儿气管支气管参数帮助实施小儿单肺通气，国内外报道罕见。Wilson等^[3]术前根据CT测量气管支气管参数，将3.5 mm和4.0 mm两根单腔管同时插入一例6岁患儿气管支气管内来完成双侧肺隔离，并成功实行了双侧肺泡灌洗。我们的经验是麻醉医生术前可使用CT测量患儿气管支气管直径和长度，结合FOB和Arndt封堵器大小，选用合适的气管导管和封堵器置入方法。对于左肺手术患儿，还能根据CT测量的RBL结果判断能否只使用气管导管实现右侧单肺通气。通过观察术前胸部CT，麻醉医生也能及时发现并评估患儿气管支气管内是否有占位、狭窄或其他解剖异常等情况，提前制定合适的单肺通气方案，手术当日可按计划迅速完成肺隔离。该方法也不会额外增加患儿风险和费用，操作简单，值得在临床上推广使用。