小儿急性阑尾炎是外科常见急腹症，具有起病急、病情变化快等特点，如不及时治疗容易引起弥漫性腹膜炎等严重并发症，病死率高^{[1, 2]}。目前，腹腔镜阑尾切除术是治疗小儿急性阑尾炎的首选治疗方法，较传统开腹手术创伤小，术后恢复快，并发症发生率低，但术后容易引起炎症应激反应和免疫功能紊乱，进而影响预后^[3]。超声可视化技术是将超声技术、计算机技术和三维图像技术相结合而产生的一种新技术，已经应用于多种疾病的临床诊断和治疗中^{[4, 5]}。作为一项无创、可重复、及时、快速、安全的床旁检查方式，超声近年来已得到广泛临床应用，尤其是在成人围手术期，超声检查能及时判断患者围手术期可能出现的并发症，从而指导临床治疗方案的选择。但超声应用小儿腹部手术围手术期患儿的报道相对较为罕见，为了解超声可视化技术在小儿外科急诊手术围手术期治疗的的应用价值。本研究在超声可视化技术指导下对接受腹腔镜手术的急性阑尾炎患儿进行了治疗指导，探讨其对围手术期患儿的影响，为患儿的快速康复提供新思路。

材料与方法 一、临床资料

选取2017年8月至2019年8月期间我院收治的急性阑尾炎患儿88例为研究对象，其中男49例，女39例；年龄4~12岁，平均(5.87±0.61)岁；病程4~17 h，平均(10.59±1.38)h；病理分型：单纯性阑尾炎23例，化脓性阑尾炎35例，坏疽性阑尾炎30例。88例采用单盲随机数字表法分为对照组和实验组，每组44例，两组年龄、性别、手术时间、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

二、入选和排除标准

入选标准：①符合急性阑尾炎诊断标准，并经病理及手术确诊；②表现出脐周持续疼痛或转移性右下腹痛、发热、肠鸣音减弱或消失，血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞升高等症状(体征)；③患儿家属签署知情同意书。排除标准：①严重心、肝、肺、肾功能障碍者；②合并急慢性感染、便秘者；③对超声检查存在禁忌者。

三、干预方法

两组均应用腹腔镜手术治疗，实验组借助超声可视化技术进行评价。具体如下：患儿取仰卧位，对患儿胸腹腔、盆腔进行全方位探查，详细观察肺超、肝、肾、膀胱、下腔静脉等脏器形态、大小、边界及与周围组织关系，肺部超声、下腔及时行液体容量控制，床旁随时判断有无液性暗区，并观察包块、管壁厚度等情况。重点探查患儿腹痛严重处和压痛部位。实验组的超声可视化检测在术前4 h内进行一次，在术后每1天进行一次，对患儿的胸腹腔情况进行全面评价。见图 1。

两组补液原则：对照组的补液原则，生理需要量[第一天10 kg 100 mL/(kg·d)，第二天10 kg 50 mL/(kg·d)>20 kg以上的kg数20 mlL(kg·d)]+累计损失量(术前无明显的水、电解质失衡不必补液)+补充继续损失量(胃管引流管)。实验组的补液原则，生理需要量(第一天10 kg 100 mL/(kg·d)，第二天10 kg 50 mL/(kg·d)>20 kg以上的kg数20 mL/(kg·d)+累计损失量(术前无明显的水、电解质失衡不必补液)+补充继续损失量(胃管引流管)，通过可视化对于患儿下腔静脉变异，对于术前下腔稍扁、心率稍快，术前累计损失量予以补液，15分钟后评估下腔静脉正常停止补液，术后同理随时调整补液量。

四、观察指标及方法

1.两组患者临床治疗效果：比较两组患者术后并发症术后呕吐、腹胀、喂养反复及腹腔残余感染发生情况，并比较两组的住院时间及住院费用情况。

2.炎症因子：分别于手术前后抽取患儿空腹静脉血4 mL，离心取血清，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定两组术前、术后1 d血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、白介素6(Interleukin-6，IL-6)水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，参照说明书操作。

3.细胞免疫功能：采用流式细胞仪测定两组术前、术后1 d CD4⁺、CD8⁺，计算CD4⁺/CD8⁺。

4.体液免疫功能：采用免疫散射比浊法测定两组术前、术后1 d血清免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)；采用ELISA测定血清补体C3、C4。

五、统计学分析

应用SPSS17.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，实验组和对照组之间比较的年龄、手术时间、炎症因子、免疫指标采用独立样本t检验；上述指标同组在术前与术后比较采用配对比较的t检验。计数资料以出现频数表示，性别、疾病类型比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果 一、两组患者治疗效果比较

实验组患者术后呕吐、腹胀、喂养反复、腹腔残余感染发生率均低于对照组(P＜0.05)；实验组患者的住院时间短于对照组，住院费用也低于对照组(P＜0.05)。见表 2。

二、两组炎症因子比较

两组术前CRP、PCT、IL-6比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术后1天CRP、PCT、IL-6均显著增加，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且实验组术后1天CRP、PCT、IL-6低于对照组(P＜0.05)。见表 3。

三、两组细胞免疫和体液免疫功能比较

两组术前CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术后1天CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺均显著降低，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且实验组术后1天CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺高于对照组(P＜0.05)。见表 4。

两组术前IgM、IgG、C3、C4比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术后1天IgM、IgG、C3、C4均显著降低，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且实验组术后1天IgM、IgG、C3、C4高于对照组(P＜0.05)。见表 5。

讨  论

小儿急性阑尾炎是常见的小儿急腹症之一，由于小儿阑尾血管细、大网膜发育不完善，且免疫功能低下，在细菌入侵、粪便阻塞等发生后容易引起血运障碍，可于数日内导致阑尾化脓、穿孔，病死率高^[6-8]。目前，腹腔镜阑尾切除术是小儿急性阑尾炎的有效治疗手段，较传统开腹手术创伤小，并发症发生率低^[9]。近年来，超声可视化技术作为一种无创检查方式，能够在术前、术中、术后对患儿病变情况进行随时监测，从而有助于正确评估患儿病情变化及制定合理的治疗策略^[10-12]。尤其是术后管理，按以前传统的补液原则，根据生理需要量+累积损失量+补充继续损失量，评估液体容量、肠功能恢复等方面都是采用生命体征、尿量等相对宽泛的指标，而超声可视化精准操作，使得检测指标变成了可被量化的数据及图像，举例来说，临床上术后患儿突然心率加快，有时单位小时尿量落在正常范围，外科医生很茫然，不知道是容量过负荷还是容量不足，只能凭经验快速补液试验或者等下一小时尿量决定补液速度，往往对于本身血容量不大、调控能力又不强的患儿来讲，在心率快且血容量没有不足的情况下，快速补液是一个负向力，我们通过超声可视化技术观测下腔静脉数秒时间，很快了解液体量是多还是少，迅速调整液速，做到心中有数，看得见的指标，治疗更精准，我们可以看出超声可视化技术使得临床医生可以安全、快速、直接的找到依据，快速调整诊治策略，目前超声可视化技术在医学领域的应用越来越广泛，但其在腹腔镜治疗急性阑尾炎患儿方面报道尚少。

手术创伤容易引发患儿出现剧烈的炎症应激反应及功能代谢异常，且与组织损伤程度密切相关，不仅造成炎症因子水平增高，也会影响免疫功能^[13]。CRP、PCT、IL-6是机体重要的炎症因子^{[14, 15]}。为明确超声可视化技术在腹腔镜治疗急性阑尾炎患儿中的指导价值，本研究中对照组给予腹腔镜手术治疗，实验组在围手术期应用超声可视化技术对治疗进行指导。结果显示，两组术前CRP、PCT、IL-6比较差异无统计学意义；两组术后CRP、PCT、IL-6均显著升高，且实验组术后CRP、PCT、IL-6低于对照组，其原因可能在于采用超声可视化技术临床医生能够及时准确判断病变整体情况，对阑尾走向、位置及与周围组织的关系作出清晰辨别，且对机体生理机能影响小^{[16, 17]}。进行可视化测量及时评价下腔静脉宽度、腹腔积液，肠功能恢复等情况，及时制止炎症对机体的影响，有利于患儿的恢复。

T淋巴细胞亚群是评估细胞免疫功能的重要指标，根据功能分为CD4⁺、CD8⁺亚群，CD4⁺T细胞通过分泌细胞因子对免疫应答发挥正向调节作用，而CD8⁺T细胞则对免疫功能发挥负向调节作用^{[18, 19]}。研究显示，手术、创伤时T淋巴细胞亚群数量减少，CD4⁺/CD8⁺比例失调，表示机体免疫功能低下。IgM、IgG、C3、C4是反映体液免疫功能的重要指标，正常情况下其水平处于相对平稳状态，而炎症、创伤、免疫抑制均能够造成IgM、IgG、C3、C4水平变化。本研究结果显示，两组术前CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺、IgM、IgG、C3、C4比较差异无统计学意义；两组术后1 d CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺、IgM、IgG、C3、C4均显著降低，且实验组术后1 d CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺、IgM、IgG、C3、C4高于对照组，可能是阑尾炎患儿在炎性反应时机体的免疫功能处于异常状态，尤其穿孔、坏疽性阑尾炎，判断肠功能时往往存在延判、误判，而运用可视化技术，肠胃蠕动变化，更加客观，有依据，我们发现在判定肠功能的恢复情况方面，通过排便及肠鸣音往往滞后于可视化超声技术。而当患儿术后出现喂养不耐受、发生梗阻的情况下，可视化技术对病情的提示也明显早于腹账、呕吐等传统方式。而超声可视化精准操作对于患儿机体的总体情况有着更为精确的评估，达到个体化治疗的目的，这种根据情况随时调整治疗方案的方法对患儿病情恢复更有利。关于超声可视化精准操作在患儿腹腔镜阑尾炎中应用的报道并不多见，该方法对于患儿免疫功能的影响未见报道^{[20, 21]}。故本研究结果为超声可视化精准操作的临床应用价值提出了新的观点，但具体情况尚待大样本、多中心的研究予以证实。

综上所述，儿外科患者耐受力差，手术要求精细、准确，超声与其他诊治工具相比具有优势，能够做到指导床旁、现场问题的快速解决，值得临床推广应用。