创伤性髋关节脱位(traumatic hip dislocation，THD)作为一种少见的骨科急症，可发生于任何年龄段，最常见于遭受到高能量损伤的成人。儿童创伤性髋关节脱位的发生率比成人低25%左右^[1]。同时，儿童韧带松弛且髋关节柔软，伴发髋臼或股骨骨折的发生率低于成人，为5% ~14.3%^[2]。THD的治疗方法包括闭合复位、切开复位及持续牵引复位。对于没有合并股骨或髋臼骨折的THD，闭合复位为首选治疗方法。在闭合复位失败或不能实现非同心圆复位，相关髋臼骨折产生不稳定性或股骨近端骨折及有软组织嵌顿阻碍闭合性复位的情况下，需行切开复位^{[3, 4]}。目前普遍认为应当在6 h内实现复位，否则容易导致股骨头缺血性坏死^{[5, 6]}。但与成人相比，儿童复位更容易，且预后更好。股骨头缺血性坏死(avascular necrosis，AVN)是THD最常见的并发症，不仅与受伤到复位的时间相关，同时与损伤机制及是否合并髋臼或股骨骨折相关^{[7, 8]}。

本研究旨在初步探讨受伤后复位时机以及是否合并其他损伤等因素与创伤性髋关节脱位预后和并发症的相关性。

材料与方法

本研究回顾性分析了10例2014—2018年就诊于厦门大学附属福州第二医院的创伤性髋关节脱位患儿的临床资料，根据是否合并多发伤分为两组，分别记录了患者年龄、性别、损伤机制、合并损伤、受伤后到治疗的时间、治疗方法、随访时间及并发症(表 1、表 2)。10例均为后脱位。7例男性，3例女性，受伤时平均年龄7.9岁(2~14岁)，平均随访时间20.9个月(12~35个月)。其中4例采用切开复位(3例合并同侧髋臼或股骨颈骨折，1例合并同侧坐骨神经断裂，均为高能量损伤)，5例采用闭合复位，1例在就诊前已实现自行复位。除了自行复位的1例外，其余9例从受伤到复位治疗的平均时间为187 min(60~480 min)。10例均在治疗后第3个月、第6个月、第12个月和最后一次随访时进行临床和放射学评估。末次随访采用Harris髋关节评分用于功能评价。关节间隙扩大2 mm以上定义为髋关节不对称增大。

结  果

后期随访中，2例出现髋关节疼痛；1例出现股骨头缺血性坏死，创伤性骨关节炎；1例出现坐骨神经麻痹症状；1例出现髋关节间隙增宽，但后期功能恢复可。末次随访时根据Harris评分，优6例，良2例，差2例。表 2中第4例患者为男性，12岁，因车祸外伤致右髋疼痛、活动受限，于当地医院拍双髋正位片提示右侧髋关节后脱位(图 1)，当地医院于受伤后2 h于急诊下行闭合复位，复位后复查双髋正位片提示右侧髋关节脱位已纠正(图 2)。

复位后患者卧床休息，未予其他处理。1个月后因跛行及疼痛就诊于我院，查体：右髋压痛，右下肢纵向叩击痛，右髋关节活动受限，尤其外展受限明显，4字征阳性。X线、骨盆三维CT及MRI提示右侧髋臼后缘可见一游离骨块，提示右髋臼骨折，见图 3至图 8。予切开复位髋臼骨折，术后随访12个月患者无关节疼痛，Harris评分等级为优，见图 9。

讨  论

髋关节是一个非常稳定的关节，髋臼的结构、髋臼周围韧带和肌肉结构具有高稳定性，导致创伤性髋关节脱位的影响因素复杂，通常发生在受到高能量创伤的年轻患者中，多合并髋臼或股骨头骨折。儿童发生率低于成人，多见于4~7岁及11~15岁两个年龄段^[9]。由于儿童髋关节主要由柔软、光滑的软骨构成，且髋关节松弛，所以多为低能量损伤，但随着年龄增长，软骨成分减少，多数情况下高能量损伤才能导致创伤性髋关节脱位(如交通事故、运动等)，同时可能会伴有髋臼或股骨的骨折^{[10, 11]}。患者年龄可以预测创伤的严重程度，本研究中年龄＜5岁的患者均为低能量损伤，而＞5岁者均为高坠伤及交通事故伤，符合Bakkaly等^[12]研究得到的结果。根据脱位方向将创伤性髋关节脱位分为后脱位及前脱位。后脱位最常见，约占所以创伤性髋关节脱位的80% ~90%^{[5, 13]}。Bressan等^[14]对2002—2012年报道的病例进行回顾性分析，发现7岁以下的THD中约96%为后脱位。本研究中10例均为后脱位，后脱位最常见机制是受伤时髋部处于内收屈曲位时，对屈曲膝盖的向后的力通过股骨干传递，使股骨对髋臼后壁产生冲击，其临床表现与成人相似，包括大转子上移、突出及患肢短缩并处于内旋屈曲位。影像学上一般表现为股骨头位于髋臼的上外侧，由于股骨处于内旋位，小转子常被股骨内侧皮质遮挡。

CT在检测髋部异常(包括小的髋臼骨折、关节内碎片、髋臼台阶和间隙畸形、股骨头骨折和嵌顿损伤以及残余关节不协调性)方面明显优于X线片^{[15, 16]}。本研究中表 2中病例5，临床医生在实行闭合复位后复查骨盆平片发现复位良好，未进行进一步CT检查，最终导致创伤性髋关节脱位合并髋臼骨折的漏诊，影响了对损伤的治疗及预后。所以，在复位前及尝试复位后，应当进行髋关节CT检测评估关节一致性，以排除微小骨折块、关节间隙增宽、关节面不平整及软组织嵌顿等情况。肌肉损伤，坐骨神经损伤，移位或嵌顿、唇瓣撕裂、股骨头挫伤和关节内软骨碎片在MRI中表现最为清晰，同时在后期随访过程中，MRI在帮助预测可能发生的缺血性坏死方面也有一定的作用，对于创伤性髋关节脱位患者，必要时可进行MRI检查。

儿童创伤性髋关节脱位的最佳治疗方案尚未确定，多基于临床医师的经验进行选择。治疗分两个阶段，第一阶段的目标是进行髋关节快速复位，第二阶段集中于最佳的康复管理^[15]。受伤后6 h内实现复位被认为是最佳选择，Mehlman等^[6]对42例THD患者进行平均10年1个月的随访，发现与受伤至复位时间不超过6 h的患者相比，受伤至复位时间超过6 h的患者股骨头缺血性坏死的发生率增加约20%。Ahmed等^[17]对13篇文献进行Meta分析，同样得出上述结论。复位方法包括闭合复位、切开复位及牵引维持复位。对于没有合并股骨或髋臼骨折的创伤性髋关节脱位，通常仅需采用闭合复位治疗。为避免医源性损伤，闭合复位手法应当轻柔，尽量避免为了达到闭合复位而进行多次反复的手法复位。Mandell等^[15]指出，如果合并股骨颈骨折或怀疑为隐匿性股骨颈骨折，应禁止闭合复位，需行紧急CT和外科干预；如果股骨头骨折不涉及承重圆顶，则不需要手术治疗。合并髋臼骨折创伤性髋关节脱位髋臼稳定的标准存在争议，Davis等^[18]认为＜20%的髋臼后壁受累不会影响髋关节稳定，而超过40% ~50%受累可能不稳定。但Mandell等^[15]认为髋臼骨折的大小和位置并不总是容易导致不稳定。在儿童中，软组织嵌顿占所有创伤性髋关节脱位的25%，这需要行关节切开术才能取出^[3]。经髋关节前路切开复位是治疗被忽视的创伤性髋关节前脱位的首选方法，特别是对于那些仍需优先修复关节的患儿^{[11, 19]}。但Sulaiman等^[20]对13例创伤性髋关节脱位的患者进行随访，发现闭合复位仍适用于3周以内被忽视的创伤性髋关节脱位。对于复位失败的THD，切开复位是安全的。

与成人相比，儿童复位更容易，而且预后更好，这可能与儿童中并发骨折的发生率较低有关。股骨头缺血性坏死是最常见且最严重的并发症，约占儿童创伤性髋关节脱位的10%，多伴有高能量损伤，常出现在受伤2年后甚至更久^{[21, 22]}。受伤后至复位的间隔时间是导致股骨头缺血性坏死的重要因素^{[6, 16, 23]}。Bressan等^[14]对2002—2012年报道的病例进行回顾性分析，发现7岁以下的THD患者中约5.7%后期出现股骨头缺血性坏死，复位时间均在受伤10 h之后，但也有报道指出早期复位的患者中出现了股骨头缺血性坏死^[8]。他们认为创伤性髋关节脱位后股骨头缺血性坏死的发生率与复位时机并非完全相关，与是否伴有股骨近端骨折及关节囊内压力具有相关性。股骨头的主要血供来自股深动脉的旋股内侧动脉，非创伤性股骨头缺血性坏死被认为是由于旋股内侧动脉骨性分支阻塞引起^[25]。Sapkas等^[26]通过建立创伤性髋关节脱位的动物模型发现，复位后的股骨头血流情况随时间推移逐渐恢复，认为单纯的外伤性髋关节脱位很少能导致股骨头缺血性坏死，股骨头缺血性坏死的发生与复位时机无关。Durand等^[7]也指出即使在损伤后立刻实行复位，仍有发生股骨头缺血性坏死的可能，尤其是伴有股骨骨折的髋关节脱位。Massoud^[27]对17例延迟治疗的创伤性髋关节脱位进行了平均11.5年的随访，发现其中仅6例(35%)出现股骨头缺血性坏死，据此认为关节囊内压力增加是导致缺血性坏死的关键因素，而并非延迟治疗。表 1中第1例及第2例患者均为高能量损伤导致的创伤性髋关节脱位，但第1例患者复位时间超过6 h，却在随访过程中未出现股骨头缺血性坏死；而第2例患者在受伤后6 h实现复位，但仍然发生股骨头缺血性坏死，我们认为这是由于合并股骨颈骨折导致股骨头血供中断引起。所以，任何可以导致髋关节囊内压力增高到足以阻塞股骨头血运水平的因素以及合并骨折导致股骨头血供中断的情况，都可能是导致创伤性髋关节脱位发生缺血性坏死的原因，包括延迟治疗、关节出血、复位前肢体的位置及损伤严重程度等。其他文献报道的并发症包括创伤性骨关节炎^[28]、髋膨大^{[29, 30]}、坐骨神经损伤^[31]、骺板早闭^[16]等。创伤性骨关节炎的发生率主要取决于髋臼骨折的严重程度，从单纯髋关节脱位的24%到合并髋臼骨折的88%不等^[4]。坐骨神经损伤多发生在后脱位中，如果症状持续存在，且难以保守治疗，可在治疗髋关节脱位后择期行神经松解术。

总之，创伤性髋关节脱位在儿童中发生率较低，可见于任何年龄段，多为后脱位。我们认为，5岁以下儿童创伤性髋关节脱位多由低能量损伤引起(如跌倒等)，但多不合并髋臼或股骨骨折，预后良好。5岁以上THD多是因为高坠伤或交通事故等高能量损伤作用于下肢，多合并髋臼或股骨骨折及坐骨神经损伤，预后欠佳。除了骨盆X线检查以外，复位前后进行CT甚至是MRI评估是必要的，因为它们在排除合并细小骨折块、软组织嵌顿及神经损伤等方面优于X线片。在受伤后6 h内，复位仍应当作为THD的治疗目标，但这不是影响股骨头缺血性坏死发生的唯一因素，合并有同侧髋臼及股骨近端损伤等影响股骨头血流情况的因素同样应当引起重视。对于闭合复位失败、合并髋臼或股骨近端骨折及神经损伤或软组织嵌顿的创伤性髋关节脱位，切开复位是安全且有效的治疗方法。对于创伤性髋关节脱位的患者，需要维持长期的随访，股骨头缺血性坏死是随访过程中关注的重点。