新生儿腹裂(gastroschisis)是一种严重先天性腹壁畸形，在存活新生儿中的发病率为2/10 000~3/10 000，是一种危及生命的严重畸形^{[1, 2]}。手术修复腹壁缺损是治疗的金标准。通常认为腹腔内容物疝出较少的腹裂患儿可一期关闭腹壁缺损，但约50%的患儿由于腹腔内容物疝出过多或因疝出肠管水肿、腹腔发育落后等导致腹腔容积过小，疝出肠管无法一期回纳，需运用Silo技术，即用储袋临时容纳疝出于体外的脏器，待腹腔增大，脏器逐渐回纳后再二期手术关闭腹壁缺损^{[3, 4]}。

随着新生儿重症监护、麻醉、静脉营养、外科手术及人工材料技术的进步，尤其是国际通用Silo袋的广泛应用，腹裂的病死率逐渐下降，在欧美发达国家已降至10%以下^[5]。在我国，严重腹裂患儿因缺乏有效、规范的治疗模式，部分患儿没有得到及时治疗，导致肠管水肿不断加重；亦无正规的腹裂治疗袋，通常采用各种不规范的临时材料应急，术后并发症多，早期病死率较高^[6]。吴晔明等通过改良国外的Silo技术，开发出具有自主知识产权的一次性无菌腹裂治疗袋，在床旁非麻醉下免缝分期治疗新生儿严重腹裂，使严重腹裂患儿的病死率显著下降^[7-11]。该技术在上海交通大学医学院附属新华医院和上海儿童医学中心收治的严重腹裂患儿中成功应用并趋于成熟，在全国20多家三甲医院推广，产生了较好的社会效益^[10-15]。

使用一次性无菌腹裂治疗袋(以下简称腹裂袋)根据国外Silo袋改良设计而成^[7-9](上海淞行实业有限公司生产，沪械注准：20172660744。上海医保统一审批编码：001034518000881)。产品型号：依据腹裂袋ZLD-外套管外径(mm)分为ZLD-30、ZLD-40、ZLD-50和ZLD-60(图 1)。其应用原理是Silo技术，即用储袋临时容纳疝出于体外的脏器，待腹腔增大、脏器逐渐回纳后再二期手术关闭腹壁缺损。比较应用各种补片、人工皮肤或者硅胶输液袋的Silo技术，该腹裂袋无需将袋口与腹壁缺损处缝合，因此无需对腹裂新生儿在气管插管全麻下安装腹裂袋，可在清醒状态下于NICU床旁进行安装，大大简化了一期处理过程并降低了操作风险。

图 1(Fig. 1)

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图 1 4种不同型号规格的腹裂袋样品   注  外套管外径分别为3 cm、4 cm、5 cm、6 cm Fig. 1 Four different types of gastroschisis bags   Outer diameters of gastroschisis bags were 3, 4, 5 and 6 cm respectively

腹裂袋适用于腹腔内容物疝出较多、无法一期回纳的严重腹裂患儿。禁用于外露肠管已经发生缺血坏死的腹裂患儿。

① 评估患儿腹壁缺损程度，选择适当型号的腹裂袋。腹壁缺损直径为20 mm者选用袋口直径30 mm的腹裂袋(ZLD-30)；腹壁缺损直径为30 mm者选用袋口直径为40 mm的腹裂袋(ZLD-40)，以此类推。②将腹裂患儿安置于NICU开放式暖床上，进行一般情况评估后，开放静脉通路，在患儿清醒状态下(必要时可床边镇静)，助手戴无菌手套托起保护外露肠管，消毒皮肤并铺无菌单。采用加温的1 : 5 000呋喃西林溶液或0.05%洗必泰溶液清洗外露肠管3次后，再用无菌生理盐水冲洗肠管。更换无菌铺单。如产前诊断腹裂，可待其出生后用无菌透明保湿塑料袋包裹疝出体外的肠管，并转运至NICU进行评估后安装腹裂袋；或由新生儿外科医生直接在产房安装腹裂袋。③使用前应检查产品包装袋是否完整，消毒标签是否失效，有任何异常应及时更换。按包装箭头所示方向撕开包装袋口，取出腹裂袋，拆包取袋时应避免污染。④将清洗消毒后的外露肠管，由远而近依次轻柔装入腹裂袋内。操作过程中应注意避免肠管发生扭转。⑤当所有外露肠管均装入腹裂袋后，将腹裂袋口处硅胶圈挤扁，并从腹壁缺损处送入腹腔，让袋口硅胶圈自然复位成圆形，并卡在腹壁缺损的腹腔内侧。应避免袋口硅胶圈扭曲于腹壁下。⑥用吊带(如纱布绷带)穿过腹裂袋顶端的悬吊孔，将腹裂袋与腹壁呈垂直方向提起，并牵引固定于患儿腹壁上方的支架上(通常是开放式暖床的顶部)，腹裂袋与患儿腹壁保持垂直，并维持一定张力，使腹裂袋口的硅胶圈与腹壁缺损处紧贴。观察腹裂袋中肠管颜色是否红润；轻轻挤压腹裂袋内肠管，观察肠管是否可以自由进出腹壁缺损处。⑦用一次性新生儿带式氧饱和度探头贴敷在腹裂袋上，并用胶带纸固定，使探头和腹裂袋壁、肠管紧贴，中间无气体和液体影响氧饱和度探测。如肠管存在动脉搏动，氧饱和度维持在90%以上，则提示腹裂袋内肠管血供良好，无嵌顿。留置导尿管并监测膀胱压力，如膀胱压力 < 2.66 kPa(20 mmHg)，无少尿、呼吸急促等情况，则可排除腹腔间隙综合征。腹裂袋与腹壁之间用凡士林油纱布包裹以后，再覆盖无菌纱布。腹裂袋的安装也可在手术室麻醉下进行。腹裂袋安装完成后，给予患儿禁食、补液、抗感染、全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)等治疗。⑧腹裂袋安装成功后，利用腹裂袋中肠管自身重力作用逐渐回纳进腹腔，回纳的肠管和腹裂袋内压力会逐渐扩大患儿的腹腔容积。从安装次日起每日下移腹裂袋上的定位夹，向下挤压腹裂袋内肠管，适当增加压力加速肠管回纳速度。每日观察腹裂袋内渗液色泽，是否有浑浊。如果渗液浑浊并有感染迹象，可经腹裂袋侧壁注液管进行抽液检测，也可用加温的1 : 5 000呋喃西林溶液或0.05%洗必泰溶液通过注液管冲洗腹裂袋及腹腔。每日更换腹壁缺损处纱布，以减少外源性感染的风险。观察患儿有无发热、过敏反应、皮疹，观察有无腹裂袋体破裂、腹裂袋内肠管嵌顿、腹裂袋从腹壁缺损处滑脱等情况。⑨通常在腹裂袋安装5~7 d后，疝出的肠管即可全部回纳入腹腔，此时即可将患儿送入手术室，拆除腹裂袋，在麻醉下缝合腹壁缺损。若有正常胎粪排出，且没有发现其它畸形，可不必进一步探查腹腔。脐部皮肤可作荷包缝合，做脐部成形手术。术后继续禁食、补液、抗感染、全胃肠外营养支持等治疗，必要时可保留气管插管延期拔管。肠蠕动恢复后开始经口喂养。

图 2(Fig. 2)

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图 2 一例采用腹裂袋成功救治的严重腹裂患儿照片   注  A：腹裂袋安装前；B：安装中；C：安装完成后；D：安装后1 d，可见袋壁贴敷的氧饱和度为96% Fig. 2 A neonate with severe gastroschisis was successfully rescued with a gastroschisis bag

安装腹裂袋时应避免肠管扭转，应严密监视腹裂袋中肠管颜色和血供。腹裂袋安装完成后，可在袋壁贴敷氧饱和度探头和留置导尿管行膀胱测压；氧饱和度需始终维持在90%以上，膀胱压力需始终< 2.66 kPa(20 mmHg)。腹裂袋安装成功后，每日下移定位夹时应避免压力过大，以减少因腹腔内压力过大而导致并发症发生。

该腹裂袋由无色透明的医用硅胶制成，经过生物学性能评价试验，符合GB/T16886.1第7章表1中表面器械-黏膜B类(>24 h至30日)的指南，无明显细胞毒性，无皮内刺激反应，无致敏反应。使用中如有袋体破裂渗液等情况，需及时更换腹裂袋。经过前期200余例严重腹裂患儿的临床应用，尚未发现腹裂袋产品本身导致的不良反应。如果腹裂袋从腹壁缺损处滑脱，则提示腹壁缺损较大，原来所选腹裂袋口硅胶圈偏小，通常应更换大一号的腹裂袋重新安装。如果腹裂袋安装完成后发现腹裂袋中肠管颜色变暗，轻轻挤压袋内肠管呈嵌顿状，无法自由进出腹壁缺损处，腹裂袋壁贴敷的氧饱和度探头不显示动脉搏动，或氧饱和度在90%以下，则提示可能存在肠管嵌顿和血供不足；如果膀胱压力＞2.66 kPa(20 mmHg)，并出现少尿、呼吸急促等情况，则提示可能存在腹腔间隙综合征。可采用上移定位夹等措施减小腹腔内压力，必要时可更换大一号的腹裂袋重新安装，直到腹裂袋中肠管颜色红润，袋壁贴敷氧饱和度维持90%以上，膀胱压力＜2.66 kPa(20 mmHg)为止。如果腹裂袋口与腹壁接触部位出现活动性渗出，则应及时更换敷料。

致谢

上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科王俊，广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科钟薇，浙江大学医学院附属儿童医院新生儿外科钭金法，中国医科大学附属盛京医院新生儿外科张志波，上海淞行实业有限公司沈琦对本文的完善及修改提出了宝贵意见，在此一并表示感谢！