胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma, PPB)是儿童较罕见的恶性胸部肿瘤，因临床与影像学表现无特异性，常易误诊为先天性肺气管发育畸形、纵膈肿瘤等^[1-4]。该病的误诊率高，诊治困难，预后不良。2014年8月至2018年1月西北妇女儿童医院收治4例PPB患儿，本文旨在总结其临床表现及诊治经验，以提高医生对该病的认识和诊治能力。

4例患儿均为男童，年龄最小者1岁9个月，最大者4岁7个月。临床表现主要有发热、咳嗽、气促、多汗等呼吸道感染症状，有转移者出现纳差、胸痛、关节痛、体重减轻等症状。4例患儿临床资料见表 1。

病例1：胸部X线片提示单一巨大囊性病变(图 1A)。术中见右下肺巨大囊性肿块，行右下肺囊肿切除术。病理标本大体见单个囊腔，病理检查镜下见囊内衬单层立方上皮，形态无特殊，囊壁间质内可见多量小圆形蓝染幼稚细胞，免疫组化VIM(+)(图 1B)。病理诊断为Ⅰ型PPB。手术完整切除肿瘤，术后3个月随访无复发。

病例2：胸部CT肺窗显示肺呈多囊性改变(图 1C)。术中见病变肺组织为壁薄的多囊性肿块(图 1D)，孤立生长，与正常肺组织边界清楚，少许纤维索带与正常肺组织相连, 完整切除病变。病理检查见囊腔样病变，囊壁间质内可见多量小圆形或梭形幼稚细胞，部分呈横纹肌分化(图 1E)。免疫组化：DES(+)；ACT(+)。病理诊断为Ⅰ型PPB。手术完整切除肿瘤，术后随访1年无复发。

病例3：MRI检查显示病变为囊实性包块，有边界，包块大量分割，密度不均匀，挤压包块使周围组织移位(图 1F)。术中见肿瘤局部有包膜，无包膜部分与胸壁、肺组织粘连。病理标本大体见肿物局部似有包膜，灰白，见明显黏液样变性的结节。镜下见成片短梭形密小的细胞构成，排列成血管外皮瘤样结构，核分裂像易见，内见结节状成片的坏死及黏液样变性(图 1G)。免疫组化：VIM(+)；DES(+)；CD34(+)；SMA(-)；CK(-)(图 1H)。病理诊断为Ⅱ型PPB。完整切除肿瘤后，转肿瘤血液科化疗，目前仍在后续治疗中。

病例4：胸部CT纵隔窗显示有边界的实性肿块，椭圆形，周围骨质破坏影，伴胸腔积液。包块内部密度不均匀，CT值为20~50 Hu(图 1I)。该患儿头颅CT及四肢长骨X线检查见颅骨、下肢骨破坏影。骨髓穿刺涂片见成簇小圆蓝性肿瘤细胞，呈圆形及短梭子形，异型明显(图 1J)。免疫组化：VIM(+)；SMA(-)；CK(-)。病理诊断为Ⅲ型PPB。考虑该患儿已有远处转移，行包块穿刺及骨髓穿刺病理检查明确诊断后，家属要求转至陕西省肿瘤医院继续治疗，后失访。

讨  论

PPB是儿童罕见的胸部恶性肿瘤，早期被认为是肺母细胞瘤(Pulmonary blastoma，PB)的一个亚型。1988年Manievl和Priest等^[5]提出不同于成人PB，PPB有其自身的组织学特征及免疫组化表型。PPB于1989年被确定为临床上一个独立的病种。1995年，Dehner等^[6]根据生物学特性将PPB分为3型：Ⅰ型囊性；Ⅱ型囊实性；Ⅲ型实性。2006年开始提出第四型Ⅰr型, Ⅰr型肿瘤囊壁内含有少量梭形细胞及少量营养不良性钙化灶，上皮下无原始恶性细胞聚集，有自然消退的趋势，无恶性进展^[1]。

PPB患儿主要表现为气促、咳嗽、发热等呼吸道感染症状，以及纳差、胸痛、骨关节痛等恶性肿瘤转移及周围组织侵蚀的表现。大宗病例分析PPB没有性别和左右侧胸部发病的差异^{[7, 8]}。本组4例患儿从Ⅰ~Ⅲ型年龄呈现逐渐增加，似乎表明年龄与疾病类型存在相关性，但因病例数少，其统计学意义尚不明确。PPB好发于肺周边或胸膜及纵隔，起源于间叶组织，具有母细胞及肉瘤的成分，无胎儿性腺癌及桑葚样结构，无肿瘤性上皮成分，瘤细胞为梭形、小圆形幼稚细胞，核分裂多见。免疫组化：VIM(+)；DES(+)；CD34(+)；SMA(-)；CK(-)。从Ⅰ~Ⅲ型肿瘤细胞越密集，瘤体从囊性变为实性，恶性程度越高。本组4例患儿，从临床表现、影像学改变、病理所见均符合诊断。

先天性肺气管发育畸形与PPB之间存在的演变关系已被大量报道^[9-12]。肺囊性腺瘤样畸形可演变为Ⅰ型，继而经过2~4年可进展成Ⅱ型，然后进一步恶化为Ⅲ型，而复发和转移的PPB更多表现出Ⅱ型及Ⅲ型的生物学特性。Ⅰ型与先天性肺囊性腺瘤样畸形极难鉴别，有意义的特征是Ⅰ型好发于肺外周，更容易形成气胸，常见于婴幼儿^[11-14]。本组2例Ⅰ型患儿，病变均位于肺外周。Ⅱ型及Ⅲ型需要与畸胎瘤、神经母细胞瘤、淋巴瘤等纵膈肿瘤相鉴别。本组3例患儿术前考虑畸胎瘤，术后病理检查证实为Ⅱ型PPB，故予以化疗。PPB可起源于肺内，有边界，少见钙化，肿瘤巨大，纵膈移位多见，局部淋巴结转移少，临近骨破坏及远处骨转移发生较多也是其鉴别要点^{[6-8, 15]}。本组1例Ⅲ型PPB发现时即远处转移，以下肢骨骼为主，并有颅骨破坏。文献报道转移部位依次为大脑、骨骼、淋巴结、肝脏、胰腺、肾脏及肾上腺。此外，25% ~40%的PPB患儿表现出家族性肿瘤病史，其亲属可发生横纹肌肉瘤、软骨结节瘤、肾囊肿、甲状腺肿瘤、生殖细胞瘤和先天性肺发育不良等多种肿瘤，这可作为鉴别诊断的线索之一^{[1, 4, 13, 16, 17]}。

PPB临床误诊率极高，早期诊断与综合治疗是此病获得良好预后的关键。治疗原则是彻底切除原发肿块，辅以化疗或放疗的综合治疗方案^{[1, 4, 13, 16, 18]}。如肿瘤来源于肺脏，行肺叶切除或全肺切除术。如来源于纵膈或横膈、胸壁，则尽量完整切除肿瘤。考虑到肺囊性腺瘤样畸形与PPB及各亚型之间的关联性，对于婴幼儿肺囊性腺瘤样畸形，建议尽早手术切除。Ⅰr型如能完整切除，可不予化疗，其它类型均需化疗。化疗药物及方案多样，世界PPB登记中心(www.ppbregistry.org)推荐的化疗方案是：长春新碱(1.5 mg/m²)，每周1次，共7周。异环磷酰胺(2 g/m²)第1、4、7周的前5天每天1次，阿霉素D(1.5 mg/m²)第1周和第7周的第1天。放射治疗用于化疗效果不佳或复发的病例。清髓性化疗后采用自体造血干细胞移植，以克服剂量限制性毒性作用，并有利于增加化疗药物的剂量。预后主要与肿瘤分型、是否完整切除、是否远处转移有关；与肿瘤大小、是否合并胸腔积液无关。Ⅰr型预后最好，Ⅰ型好于Ⅱ型，Ⅲ型预后最差。本组2例Ⅰ型术后未化疗，目前考虑Ⅰr型；1例Ⅱ型化疗。例1和例2分别随访3个月和1年，无复发症状。例3患儿在血液肿瘤科化疗中，目前仍处后续治疗中。例4Ⅲ型患儿失访，故不能准确判断预后。

综上所述，PPB是小儿较罕见的胸部恶性肿瘤，随着病理诊断准确性的提高，其发病率较前增加，对其认识也在不断地加深。临床上需要与先天性肺气管发育畸形、畸胎瘤、神经母细胞瘤等相鉴别。PPB不同分型、影像学表现与预后有很大关系，早期综合性治疗是获得良好预后的关键。