胆道闭锁(biliary atresia，BA)是一种儿童胆管阻塞性疾病，包括先天性和后天性，为小儿最常见的严重肝胆外科疾病^{[1, 2]}。目前首选的治疗方式是Kasai肝门空肠吻合术，合理的围手术期管理是促进术后康复的重要环节^[3]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在1997年被丹麦学者Kehlet^[4]首次提出，并是近20年内被世界广泛接受的一项关于围手术期管理的新理念；其宗旨是在循证医学证据的支持下，优化围手术期管理，减少应激性反应和并发症发生，缩短住院时间，加快患者康复的速度。ERAS是多学科协作诊疗模式下的产物，涉及到微创外科、消化营养科、麻醉科、护理学等多个学科^[5]。ERAS已被应用于成人外科的多个学科，但在婴儿及新生儿期疾病中的应用尚不多见^[6-12]。本研究对胆道闭锁行Kasai手术患儿的围手术期采用加速康复外科管理模式，旨在探讨其有效性。

选择2018年10月至2019年2月由湖南省儿童医院新生儿外科收治的经手术探查确诊为胆道闭锁并接受Kasai手术的患儿作为ERAS观察组，在围手术期采用加速康复外科管理模式；选择2018年6月至2018年9月收治的20例胆道闭锁患儿作为对照组，在围手术期采用传统管理模式；所有患儿的纳入标准：①确诊为胆道闭锁并行Kasai手术；②首次行Kasai手术治疗；③无心血管、肾脏、内分泌、血液系统等严重功能异常；④病例资料完整且获得监护人知情同意。排除标准：①患儿伴有其他严重疾病；②无法定期复查的患儿；两组患儿在年龄、性别、孕周、体重等一般资料方面，差异均无统计学意义(P＞0.05)，这说明两组患儿具有可比性(表 1)。本研究通过医院医学伦理委员会审批，并且都获得了患儿家属的知情同意。

表 1(Table 1)

表 1 ERAS观察组和对照组患儿临床资料的比较 Table 1 Clinical data comparison of ERAS observation and control groups 分组 例数 手术年龄(日) 性别 孕周(周) 体重(kg) 男 女 ERAS观察组 28 59.86±11.13 11 17 38.56±1.60 5.18±0.75 对照组 20 61.80±12.00 8 12 38.19±1.26 5.11±0.78 t/χ2值 - 1.20 0.002 1.32 0.87 P值 - 0.57 0.96 0.40 0.77

表 1 ERAS观察组和对照组患儿临床资料的比较 Table 1 Clinical data comparison of ERAS observation and control groups

所有患儿行Kasai手术，手术由同一组新生儿外科医生完成。ERAS观察组按照ERAS理念进行围手术期管理，对照组采取传统的围手术期管理，两组围手术期管理方法见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 ERAS观察组和对照组围手术期管理方法 Table 2 Perioperative management methods of ERAS observation and control groups 处理措施 ERAS观察组 对照组 术前   健康宣教 入院后即由医护人员向患儿家属进行健康宣教，平时家属探视时间、查房时等不定时反复多次健康宣教，术前1 d再次详尽告知家属患儿具体病情及将要采取的治疗方案、并发症、预防措施、预后等，并签署手术同意书 术前1 d告知患儿家长病情及将要采取的治疗方案、并发症、预防措施、预后等，并签署手术同意书   营养支持 评估营养状况，必要时给予营养支持治疗 不干涉喂养，不增加营养支持治疗   禁食、禁饮 术前6 h禁食牛乳，术前4 h禁食母乳，术前2 h禁水 术前常规禁食、禁水6~8 h   肠道准备 术前1 d夜间及手术当日早晨使用开塞露通便1次 常规生理盐水灌肠   胃肠减压 麻醉后留置胃肠减压管 常规麻醉前留置胃肠减压管 术中   麻醉方式 气管内全麻联合硬膜外麻醉 气管插管全身麻醉   术中保温 预热皮肤消毒液、腹腔灌洗液，调高手术室环境温度，应用输液加温器及充气式加温体位垫，术中采用温盐水纱布覆盖暴露的创面及内脏 随机室温 术后   留置胃管 术后24 h拔除(如引流量不多则尽早拔除) 术后3~5 d拔除(无引流液)   留置导尿 术后24 h拔除 术后72 h拔除   镇痛 安抚奶嘴吸吮或音乐安抚镇静 无特殊处理   早期活动 术后第2 d病房责任护士怀抱患儿或采取家庭式护理，家长怀抱患儿促进肠道活动和躯体活动 卧床为主   早期开奶喂养 术后第2~3 d按2 mL/kg水解蛋白奶粉喂养6~8次，逐渐停止肠外营养 术后5~7 d，肠道通畅后开奶   激素使用 术后第5 d口服激素 术后第5 d开始静脉使用激素

表 2 ERAS观察组和对照组围手术期管理方法 Table 2 Perioperative management methods of ERAS observation and control groups

观察两组手术时间、术中出血量、术后静脉营养维持时间、术后开始喂养时间、术后并发症(出血、切口感染、吻合口瘘、上呼吸道感染和胆管炎)、住院时间及住院费用、术后再手术、术后死亡病例。

应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。对于计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验；对于计数资料采用频数分析，两组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

ERAS观察组与对照组的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。ERAS观察组术后开始喂养时间[(61.5±9.78)h vs.(150.7±15.96)h]、术后静脉营养维持时间[(7.82±0.94)d vs.(11.7±1.13)d]、住院时间[(12.04±1.00)d vs.(15.35±1.57)d]短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 ERAS观察组与对照组术中及术后情况对比(x±s) Table 3 Intraoperative and postoperative comparison in ERAS group and control group after Kasai surgery(x±s) 组别 例数 手术时间(min) 出血量(mL) 静脉营养维持时间(d) 开始喂养时间(h) 术后住院时间(d) 住院费用(元) ERAS观察组 28 147.5±28.5 8.18±4.22 7.82±0.94 61.5±9.78 12.04±1.00 40 431±1 471 对照组 20 153.8±21.2 8.15±3.59 11.7±1.13 150.7±15.96 15.35±1.57 44 824±3 129 t值 - 0.834 0.025 12.93 23.97 8.955 6.508 P值 - 0.409 0.980 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 3 ERAS观察组与对照组术中及术后情况对比(x±s) Table 3 Intraoperative and postoperative comparison in ERAS group and control group after Kasai surgery(x±s)

ERAS观察组与对照组的患儿术后均随访3个月，ERAS观察组切口感染1例，对照组2例；ERAS观察组无胆漏发生，对照组1例，经再次手术放置引流管保守治疗后自行愈合；呼吸道感染两组各有1例，术后随访期间ERAS观察组出现胆管炎8例，对照组6例；两组患儿术后并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 4。两组患儿均无死亡病例。

表 4(Table 4)

表 4 ERAS观察组与对照组行Kasai手术后随访3个月并发症的比较(n) Table 4 Comparison of complications at 3 months follow-up in ERAS group and control group underwent Kasai surgery(n) 分组 例数 并发症 术后再手术 切口感染 吻合口瘘 胆管炎 呼吸道感染 ERAS观察组 28 1 0 8 1 0 对照组 20 2 1 6 1 1 χ2值 - 0.823 - 0.915 - - P值 - 0.563 0.417 1.000 1.000 0.417

表 4 ERAS观察组与对照组行Kasai手术后随访3个月并发症的比较(n) Table 4 Comparison of complications at 3 months follow-up in ERAS group and control group underwent Kasai surgery(n)

ERAS理念自1997年提出以来，经过20年来的发展，已经不再拘泥于争论其是否优于传统的围手术期管理模式，而是怎样去优化、规范ERAS的管理模式。近些年，国内形成了一些关于快速康复的共识^[13]。2017年，中国医师协会外科分会胆道医师委员会也达成了《胆道手术加速康复外科专家共识》，但这些指南性文件均是关于成人外科的，对于小儿外科疾病并未提及^[14]。对于儿童，尤其是新生儿，属于一类特殊群体，往往要面对更为复杂的围手术期应激，从而影响术后康复进程。近年来，国内外小儿外科学者也逐渐开始ERAS相关应用和研究。2007—2012年，德国汉诺威医学院小儿外科团队在腹部外科、胸外科、泌尿外科手术中开展前瞻性研究发现ERAS方案在小儿外科中的应用是可行的，且在实施过程中，根据患儿实际情况调整ERAS方案也同样对患儿围手术期快速康复起到一定的作用^[15-17]。雷俊等^[18]在小儿急性阑尾炎中应用加速康复理念以及吕小逢等^[19]在婴儿胆管扩张症中应用ERAS理念，均提示无论对择期手术还是急诊手术，ERAS的应用都可以促进患儿康复，且没有增加并发症的发生率。本研究选择胆道闭锁并行Kaisi手术患儿作为研究对象，结合我院医疗护理水平，对患儿围手术期的多个环节进行优化，并评估术后一系列疗效指标，总结经验如下。

1.术前宣教：加速康复外科主旨为通过一系列优化措施减少患儿生理及心理创伤，以达到快速康复的目的，而降低心理创伤最重要的是与患儿及其家属充分沟通和宣教，详细告知治疗方案并取得最大程度的理解与配合。小儿外科面对的是儿童，甚至是婴儿，较成人的恐惧及抵触感更为明显，对周边环境的改变也更加敏锐^[20]。因此，医护团队及家长术前关心及爱护与术后早期家庭式护理对减少患儿的恐惧及抵触情绪尤为重要。

2.术前禁食及肠道准备：传统观念认为从午夜开始不进食是为了降低麻醉诱导时误吸的风险。但是这个观念没有任何科学依据，后来却成为世界范围内的规范^[21]。长时间禁食、禁饮增加了患儿术中低血糖及胰岛素抵抗的风险，降低手术耐受力，而这一情况在婴幼儿中更为明显。多项研究表明，术前2 h口服透明液体是安全的^{[22, 23]}。本研究ERAS观察组术前4 h禁母乳、2 h禁水，术中麻醉诱导后置入胃肠减压管并无胃内容物抽出，术中也没有发生反流误吸。由于传统的术前机械性肠道准备容易破坏肠道内环境，导致脱水以及电解质紊乱，加重术前的应激状态，越来越多的专家改变了传统机械性肠道准备的观念^{[7, 14]}。本研究ERAS观察组术前夜间及手术当天早晨应用开塞露排出肠道气体及残余大便，术中未发现患儿肠管胀气，不影响手术视野及操作，说明胆道闭锁术前不采取传统机械性肠道准备亦是可行的。如果在患儿意识清醒的状态下置入胃管会对其造成极大的痛苦，易引起患儿呕吐导致误吸，增加肺部并发症的发生风险^[20]。本研究在麻醉后再留置胃管，可以减少患儿抵抗及创伤，胃管留置也更为顺畅。

1.麻醉实施：本研究ERAS观察组采用了气管内全麻联合硬膜外麻醉方式。该方式可以降低全身麻醉用药剂量，缩短拔管时间，降低喉头水肿的发生风险。同时这种方式可以阻滞交感神经的传递，可以有效预防术后肠麻痹、心肺并发症的发生^[24]。

2.术中保温：由于胆道闭锁的患儿行Kasai手术时年龄小，其体温调节中枢发育尚不成熟，且肠管、腹膜、腹腔内容物暴露时间长，散热快，术中极易发生低体温^[25]。本研究整个手术全程多环节保温，包括术前预加热手术消毒液，腹腔冲洗液，严格控制手术室温度为25~26℃，手术期间垫用充气式加温体位垫保温，术中对于暴露在腹腔外的脏器予以温盐水纱布覆盖，并通过术中对体温的监测，随时启用输液加温器，多措施避免低体温引发的并发症。

1.早期拔除引流管：目前有研究表明，术后长期留置胃管对于减少吻合口瘘，减少肺部并发症方面作用并不明显，故小儿ERAS并不推荐常规留置胃管^[26]。以往为了记录术后尿量，术后长期留置导尿管，但长期留置导尿管也会增加尿路逆行感染的风险，尽量减少使用或使用后尽早拔除各类引流管，有助于减少术后并发症的发生。本研究中ERAS观察组患儿尽早地拔除了胃管、尿管，促进早期活动，减少引流管引起的恐慌感及疼痛感，利于患儿的加速康复。

2.术后镇痛及早期活动：大多数患儿在术后都会经历不同程度疼痛，而剧烈的疼痛可造成中枢神经系统的发育迟缓，家庭式护理可以为患儿情感上及身体上提供支持，有助于缓解患儿术后的疼痛^[27]。同时通过早期环抱患儿的方式对患儿躯体进行早期活动，进一步促进胃肠道功能恢复。音乐是婴幼儿常用的分散注意力的方法，可以有效减轻患儿操作性疼痛。而安抚奶嘴作为一种非营养性吸吮，不仅可以安抚患儿情绪，减少哭吵对疼痛的影响，更可以通过对胃肠激素分泌和胃肠动力学的影响刺激肠蠕动，促进排便。本研究ERAS观察组通过以上方式护理患儿，可有效地安抚了患儿，促进了早期胃肠道功能恢复。

3.术后早期进食及口服给药：以往我们常常等待患儿排便后再进食，但有分析表明早期进食有助于肠道功能恢复，保护肠道黏膜功能，防止菌群失调，降低术后感染发生率^[28]。对于胆道闭锁患儿，术后早期进食水解蛋白奶粉可有效改善营养状况^[29]。本研究ERAS观察组在术后2~3 d即开始开奶喂养，且并未出现腹胀、呕吐、吻合口瘘等并发症。肠道功能的早期恢复，静脉营养维持时间及住院时间也随之缩短，住院费用自然得到了降低。本研究在后期随访中并未发现ERAS观察组与对照组在术后并发症的发生率上有差异。早期将静脉输注的抗生素、激素、护肝药物等改为口服，并没有显著影响术后黄疸清除率，但用药方案仍需进一步的循证医学支持。

综上所述，加速康复外科理念在胆道闭锁中的应用可以减少术后创伤应激，促进术后康复，而且不会增加术后并发症的发生率。但由于婴儿本身是一个特殊的群体，且因为胆道闭锁疾病的特殊性，较成人ERAS方案内的措施还有很多欠缺，整个小儿外科ERAS的研究还处于初始阶段，但随着多学科之间的合作越来越频繁，各项研究的不断开展，必将快速推动小儿外科ERAS的发展。