一、产前评估指标 (一) LHR和O/E LHR

通过产前超声波检查测量胎儿健侧肺面积，该数值除以胎儿头围即得到胎儿肺头比(lung-to-head ratio, LHR)，可用于初步评估胎儿肺发育情况。当LHR < 0.6时，患儿存活率几乎为0；LHR为0.6~1.4，存活率约为61%；LHR>1.4时，存活率可达100%^[2]。多篇文献证实，CDH患儿存活率的确会随着LHR的增加而升高^{[3, 4]}。由于不同孕周胎儿的LHR比值略有不同，有研究者提出采用不受孕周因素影响的预测指标进行评估，即CDH胎儿测量所得到的健侧肺LHR与该孕周正常胎儿LHR的比值(O/E LHR)，该值越大提示患儿生后存活率越高^[5]。目前，O/E LHR是国际上被普遍接受的评估CDH胎儿肺发育不良的指标之一，在左侧膈疝中，O/E LHR＜15%提示为极重度肺发育不良，胎儿死亡率接近100%；O/E LHR在15% ~25%之间提示为重度肺发育不良，胎儿存活率约为15%；O/E LHR在26% ~45%之间提示为中度肺发育不良，胎儿存活率为30% ~60%；O/E LHR＞45%提示为轻度肺发育不良，胎儿存活率>70%^[6]。在右侧膈疝中，当O/E LHR数值分别为＞30%、30% ~45%和＞45%时，对应的患儿存活率分别为0%、20%和69%^[6]。当O/E LHR < 25%时, 有专家认为应考虑进行胎儿镜气管封堵术(fetal endoscopic tracheal occlusion，FETO)^[6]。Snoek等^[7]研究显示O/E LHR与患儿生后存活率及肺部并发症发生率存在相关性。但在远期随访的过程中，King等^[8]发现O/E LHR大小与患儿术后生长发育、语言发育及肺部血流通气比值不相关。

LHR和O/E LHR测量相对依赖于超声科医生的临床经验和学习曲线。Cruz-Martinez等运用累积和分析法描绘LHR和O/E LHR测量的学习曲线，初学者在完成70个CDH病例治疗后能较为准确地测量LHR和O/E LHR^[9]，因此在一些经验丰富的三级专科医院能较为准确地测量出LHR和O/E LHR值。此外，LHR和O/E LHR仅能反映胎儿肺脏大小，但难以反映肺血管发育情况。

(二) 肝脏位置及肝脏疝入胸腔比例

产前超声波检查可以检查出肝脏是否疝入胸腔，而MRI检查能进一步明确并评估肝脏疝入胸腔部分的体积。在左侧膈疝中，肝脏疝入往往提示膈肌缺损较大，而肝脏作为实质性器官，对肺组织的压迫损伤较肠管等空腔脏器往往更严重，这提示肝脏疝入胸腔的CDH患儿肺发育不良的程度更严重。多项研究证实肝脏是否疝入是评估患儿病情危重程度及预后最可靠的预测指标之一^[10-12]。Metkus等^[2]报道肝脏疝入与肝脏未疝入CDH患儿的存活率分别为56%和100%左右，Hedrick等^[10]报道肝脏疝入与未疝入的新生儿存活率分别为35%和93%左右，出生后需要接受体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治疗的比例分别为80%与25%左右。一项针对CDH风险因素的meta分析结果也提示，肝脏是否疝入胸腔与患儿预后高度相关(OR=0.21，P＜0.05)^[11]。Stranak等^[12]则通过多因素回归的方法分析CDH各相关风险因素对预后的影响，发现肝脏是否疝入是预测CDH患儿预后的最佳指标。

有学者提出通过MRI量化肝脏疝入胸腔部分的体积，以评估膈疝严重程度。Cannie等提出肝胸比(疝入胸腔内肝脏体积与胸腔总体积的比值，liver intrathoracic ratio，LiTR)，并证明LiHR可用于预测患儿预后^[13]。Lazar等^[14]提出疝入肝脏体积与胎儿肝脏总体积的比值(percent of liver herniation，%LH)与CDH患儿预后相关，当LH的值＞21%时，患儿死亡率和需要接受ECMO治疗的比例大大提升。同时，该研究者对53名孤立性左侧膈疝患儿进行回顾性研究，发现肝脏是否疝入、LiTR和%LH用于预测患儿存活率时，其准确度分别约为49%、85%和87%；用于预测患儿生后需要接受ECMO治疗的比例时，其准确度分别约为53%、72%和79%^[14]。Akinkuotu等研究也发现，肝脏疝入比例＜20%和＞20%时存活率分别约为92%和64%，需要接受ECMO治疗的比例分别为21%和58%左右^[15]。尽管文献提示LiTR和%LH更能准确评估患儿的病情，但需要经验丰富的放射科医生进行测量，而且测量过程可能受胎儿体位、羊水量等多种因素干扰；此外MRI检查费用也较高，故尚未在临床中广泛应用。Werneck等^[16]通过研究证实超声也可用于测量肝脏突入胸腔的体积，计算LiTR以评估胎儿预后，其结果与MRI测量所得的LiTR和%LH具有一致性。

肝脏是否疝入也是目前临床上评估CDH患儿病情危重程度的主要指标之一。由于肝脏疝入体积的大小也可用于预测CDH患儿预后，因此将评估方法标准化有利于进一步规范其在临床上的应用。

(三) MRI测量胎儿肺体积(total fetal lung volumes, TFLV)

先天性膈疝的病理改变基础之一是腹腔脏器疝入胸腔后导致的占位效应，因此测量胎儿肺体积更能直观地反映患侧肺的受压和健侧肺的发育情况。目前，TFLV的测量可通过产前MRI检查实现。Lee等^[17]研究发现，当TFLV>40 mL时，存活率约为90%，需要接受ECMO治疗的比例约为10%；当TFLV < 20 mL时, 存活率约为35%，需要接受ECMO治疗的比例约为86%，住院周期随着TFLV增加而增加。Akinkuotu等^[15]计算了产前、产后各风险因素与CDH患儿生后6个月存活率及需要接受ECMO治疗比例的相关性，发现实际肺体积占预测肺体积的百分比(observed to expected TFLV, O/E TFLV)与CDH预后相关性最高。当O/E TFLV < 35%时，存活率约为56%，需要接受ECMO治疗的比例约为48%；当O/E TFLV>35%时，存活率约为94%，接受ECMO治疗比例约为11%^[15]。Ruano等^[18]研究结果也显示O/E TFLV越小，死亡和需要接受ECMO治疗的概率越大。Oluyomi-Obi等^[11]在一篇meta分析中发现O/E TFLV可用于预测CDH患儿存活率, 当患儿O/E TFLV数值分别为 < 25%、25% ~35%、>35%时，其对应的生存率分别为0% ~25%、25% ~69%、75% ~89%。

与产前超声波检查相比，产前MRI检查能提供更清晰的图像，胎儿肺脏、肝脏和肠管信号的MRI图像存在较明显的特征差异，且几乎不受孕妇体型的影响，很少出现因回声衰减而造成图像质量下降的问题，更有助于判断患侧肺和健侧肺的发育情况。产前MRI在诊断胎儿膈疝及评估预后方面虽然有较好的应用前景，但目前仍缺乏一种具体、实用的判断标准，故仍有待更加深入、系统的研究^[19]。

(四) 胃的位置

Kitano等^[20]研究发现若胃疝入胸腔，患儿死亡率将明显增加。可根据胃泡与胸腔的位置关系将严重程度分为4个等级(0级：胃泡位于腹腔内；1级：胃泡位于左侧胸腔未进入右侧胸腔；2级：胃泡疝入左侧胸腔且进入右侧胸腔的比例不超过50%；3级：超过50%胃泡疝入右侧胸腔, 其需要接受补片修补的比例分别为0%、46%、62%和94%^[20]。胃泡疝入分级与患儿生后90 d存活率相关(OR=2.59, P=0.014)。Cordier等^[21]发现在左侧膈疝中，无论患儿是否行胎儿期气管封堵术，胃泡疝入胸腔部分的大小分级都是影响患儿存活率的主要因素。Basta等^[22]发现胃泡疝入胸腔部分的体积越大，患儿需要接受ECMO治疗和补片修补的概率就越大，呼吸机辅助通气时间更长，死亡率越高。有关胃泡位置评估CDH患儿预后的研究多为单中心回顾性研究，其结论外推的能力仍需通过多中心随机对照研究进一步探索。

二、产后评估指标 (一) 评分和出生体重

先天性膈疝研究小组(Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group, CDHSG)通过分析多中心收集的1 054例CDH患儿资料，提出使用Apgar评分和出生体重预测CDH患儿生后存活概率^[23]。此模型可将CDH患儿分为低、中、高风险三组，对应的存活率分别为＞66%，34% ~66%和 < 34%。Baird等^[24]对比了CDHSG生存概率模型、SNAP-Ⅱ评分和WHSRPF三种评估方法用于预测患儿死亡风险的准确性，发现CDHSG生存概率模型比SNAP-Ⅱ评分和WHSRPF具有更理想的区分度和拟合度，因此更适合用于评估CDH患儿预后。而Downard等^[25]报道结果显示患儿的实际存活率高于CDHSG生存概率模型预测得到的结果，Javid等^[26]研究也发现CDHSG生存概率模型预测得到的结果低估了CDH患儿存活率。该研究中，低、中、高风险三组CDH患儿用CDHSG生存概率模型预测得到的出院时存活率分别为83%、49%和18%，而三组实际出院时存活率分别为95%、77%和50%^[26]。相反，Chiu等^[27]研究发现低、中、高风险三组CDH患儿实际存活率分别为83%、49%和18%，低于用CDHSG生存概率模型预测得到的存活率(分别为84%、57%和36%)，这可能是由于生后5 min Apgar评分存在一定主观性。随着产前治疗的开展和患儿娩出时立即气管插管的应用，生后5 min Apgar评分与预后的相关性越来越受到研究者们的质疑。因此，在一些CDH患儿生后立即行气管插管的临床中心，CDHSG生存概率模型可能难以准确评估患儿病情危重程度。

(二) SNAP-Ⅱ评分和SNAPPE-Ⅱ评分

SNAP-Ⅱ评分是目前国际上常用于评估新生儿疾病危重程度及预测死亡风险的评分系统之一。该评分系统包括6项指标：最低平均动脉压、最低体温、动脉血氧分压与吸入氧浓度之比、最低血液酸碱度、反复惊厥和入院后12 h内尿量。评分范围0~115分，得分越高代表病情越危重^[28]。Skarsgard等^[29]研究发现SNAP-Ⅱ评分系统同样可用于评估CDH患儿预后，SNAP-Ⅱ评分越高代表患儿存活率越低(OR=1.057)。当SNAP-Ⅱ评分 < 16分时存活率>90%，当SNAP-Ⅱ评分>28分时存活率 < 60%。对比SNAP-Ⅱ评分和CDHSG生存概率模型用于预测CDH患儿预后的效能大小发现，两模型均可很好地预测患儿预后(ROC曲线下面积分别为0.76和0.83), 但在模型拟合度方面，SNAP-Ⅱ评分则略高于CDHSG生存概率模型，提示SNAP-Ⅱ评分系统更适合用于评估CDH患儿预后。

SNAPPE-Ⅱ评分在SNAP-Ⅱ评分基础上增加了3个围产期因素，分别是出生体重、5 min Apgar评分及小于胎龄儿，该评分系统共纳入9项指标。评分范围0~162分，分值越高代表病情越重^[28]。有文献报道出生体重、5 min Apgar评分、小于胎龄儿是CDH的死亡风险因素，因此SNAPPE-Ⅱ评分比SNAP-Ⅱ评分更能准确评估CDH患儿病情的危重程度和预后。Chiu等研究发现CDH存活组的SNAPPE-Ⅱ评分明显低于死亡组[(20±15)vs.(41±16), P < 0.0001]。与CDHSG生存概率模型相比，SNAPPE Ⅱ评分能更准确评估患儿病情危重程度及生存率^[27]。但与产前评估模型和CDHSG生存概率模型相比，SNAP-Ⅱ评分和SNAPPE-Ⅱ评分的判定需基于一系列化验检查结果，且评估项目较多，无法在出生后及时作出评估。但在临床治疗方面，其指导价值较高。

(三) 血气分析指标及WHSRPF

多篇文献相继报道CDH患儿生后第1天血气分析数值可作为评估患儿预后的指标之一^[30-32]。PaCO₂越低或PaO₂越高提示患儿预后越好，而持续性高碳酸血症则表明预后较差^[30]。Salas等^[32]研究发现PaCO₂大小与CDH患儿肺发育不良程度明显相关：其中PaCO₂ < 60 mmHg提示轻度肺发育不良，PaCO₂>60 mmHg但 < 80 mmHg提示中度肺发育不良，而PaCO₂>80 mmHg则提示重度肺发育不良。血气分析也可作为术前评估患儿病情是否平稳的指标之一^{[33, 34]}。Gentili等^[33]提出CDH行膈肌修补术应满足以下两个术前条件：PH>7.35且PaCO₂ < 55 mmHg。Hoffman等^[34]研究指出ECMO术前血气分析可预测那些应用ECMO患儿的预后状况。当PaCO₂ < 60 mmHg，患儿存活率为27%左右，而PaCO₂>70 mmHg时，存活率几乎为0^[34]。

Schultz等^[35]提出采用Wilford Hall/Santa Rosa预测模型(Wilford Hall/Santa Rosa clinical prediction formula，WHSRPF)预测CDH患儿的预后状况。WHSRPF=PaO₂最大值-PaCO₂最大值，PaO₂和PaCO₂均为生后第1天动脉血气分析值^[35]。Schultz等发现当WHSRPF < 0时，存活率为66%左右；而WHSRPF>0时，患儿存活率为84%左右^[35]。Baird等^[24]对比分析了CDHSG生存概率模型、SNAP-Ⅱ评分和WHSRPF三种模型用于预测CDH患儿生存率的效能，发现CDHSG生存概率模型的区分度和准确性最好，而WHSRPF的区分度和准确性最差。

(四) Brindle风险评估模型

Brindle等回顾性分析了2 022例CDH患儿的临床资料，旨在分析CDH的死亡风险因素，并构建新的CDH分值评估模型。该模型纳入的变量为出生体重、5 min Apgar评分、心脏畸形、染色体异常和肺动脉高压^[36]。其中5 min Apgar评分 < 7分定义为低5 min Apgar评分；心脏畸形的定义为除了卵圆孔未闭和动脉导管未闭之外的心脏畸形；患儿在生后第1天内行超声心动图测量肺动脉压值并判断心脏血流是否出现右向左分流，以此评估患儿是否存在肺动脉高压。在Brindle等^[36]的研究中, 低、中、高风险三组患儿对应的死亡率分别为4%、23%和52%左右, 该模型ROC曲线下面积为0.806，校准度为0.769。Akinkuotu等^[15]回顾性分析了189例CDH患儿的临床资料，验证Brindle的CDH分值模型能够很好反映患儿病情危重程度，低、中、高风险三组患儿的死亡率与Brindle的研究结果接近，分别为4%、21%和51%左右^[15]。在多因素回归分析结果中，仅O/E TFLV和Brindle的CDH分值这两个因素与患儿生后6个月的存活率相关(OR值分别为15.9和2.35)。与CDHSG生存概率模型相比，Brindle的CDH分值模型额外考虑了心脏畸形、染色体异常和肺动脉高压三个因素，而这三个因素与CDH患儿预后相关，因此Brindle的CDH分值模型能更好反应患儿病情严重程度，同时指导临床治疗。但Brindle的CDH分值模型需在患儿入院后第1天内行超声心动图检查以明确有无合并心脏畸形和肺动脉高压，这可能在一定程度上限制了该评估方法无法被普遍应用。

(五) 膈肌缺损大小分级

膈肌缺损越大，就有更多腹腔脏器疝入胸腔，继而压迫肺脏导致更严重的肺发育不良和肺动脉高压。是否需要补片修补可以间接反映膈肌缺损程度。CDHSG回顾性分析了3 062例CDH患儿临床资料，发现膈肌缺损越大，患儿存活率越低，住院周期及呼吸机辅助通气时间越长^[37]。该研究将膈肌缺损按严重程度分为3类：第一类指膈肌完全缺损、需要补片修补；第二类指膈肌缺损较大但可见残存膈肌，需要补片修补；第三类指膈肌缺损较小，无需补片修补。三类患者的存活率分别约为57%，75%和95%^[37]。此后，CDHSG通过膈肌修补术中术者的观察直接将膈肌缺损大小进行分级：其中A级指膈肌缺损较小；B级指膈肌缺损稍大、但小于单侧膈肌面积的50%；C级指膈肌缺损较大(大于单侧膈肌面积的50%)；D级指膈肌几乎全部出现缺损^[38]。在1 638例患儿中，A级缺损218例，B级缺损716例，C级缺损495例，D级缺损209例，存活率分别约为99%、95%、77%和56%。多因素回归分析结果发现，膈肌缺损大小分级和是否合并严重心脏畸形是CDH患儿预后不良的主要危险因素，因此CDHSG依据膈肌缺损大小分级和有无严重心脏畸形将CDH患儿进一步分成5类(1类为膈肌缺损A级、无严重心脏畸形；2类为膈肌缺损A级且有严重心脏畸形、膈肌缺损B级且无严重心脏畸形；3类为膈肌缺损B级且有严重心脏畸形、膈肌缺损C级且无严重心脏畸形；4类为膈肌缺损C级且有严重心脏畸形、膈肌缺损D级且无严重心脏畸形；5类为膈肌缺损D级且有严重心脏畸形)，其对应存活率分别约为99%、96%、78%、58%和38%。Putnam等^[39]研究指出膈肌缺损较大(C级和D级)需要呼吸机辅助通气时间约为膈肌缺损较小者(A级和B级)的2~3倍，且更容易出现术后并发症(包括呼吸系统、消化系统和神经系统并发症)。

膈肌缺损大小分级可用于评估CDH患儿预后，但膈肌缺损情况只有在患儿接受手术治疗后才能确定，不能及时评估患儿病情，指导临床治疗策略。但最近的一项研究回顾性分析了7例CDH患儿术前超声波检查结果，通过对比超声波检查测量得出的膈肌缺损大小与术后实际膈肌缺损大小，发现两者具有一致性，这提示术前超声波检查可能可以用于预测患儿膈肌缺损大小^[40]。超声波检查及产前MRI可能可以用于评估患儿膈肌缺损大小，其测量方法及评估模型需要进一步开展大样本临床研究。

三、结语

以上几种产前和产后预测模型均可用于预测CDH患儿的预后。Werner NL等^[41]研究发现产前和产后预测模型在评估患儿存活率上具有几乎相同的价值，但每个评估模型的应用均存在一定的局限性。对于CDH预后风险评估模型而言，项目越精简、耗时越短、评分准确性越高，则其临床应用价值越大。O/E LHR、肝脏位置评估和TFLV是目前普遍被认可的用以评估CDH胎儿肺发育的产前指标，但缺乏评估方法的标准化体系，且仅能反映胎儿肺脏大小，不能反映肺血管发育情况。血气分析指标、Brindle风险评估模型和膈肌缺损大小分级等评估方法能在产后较为全面地评估CDH患儿病情危重程度，但需要基于一系列的检查结果，故无法做到及时评估。此外，这些评估模型的构建大多基于单中心回顾性研究得出的结果，其准确性和普遍适用性有待商榷，需联合多中心、大样本、前瞻性随机研究进一步寻求准确性高、可普遍使用的CDH风险评估模型，准确评估患儿的病情危重程度，以更好地指导临床诊疗。