新生儿产伤性肱骨骨折是分娩过程中较为罕见的并发症，据不完全统计本病的发病率为0.056‰ ~0.1/‰^{[1, 2]}。按照发生部位的不同，可分为肱骨干骨折、肱骨近端骨骺分离和远端骨骺分离^[3]。大部分产伤性肱骨骨折与臀位分娩有关，其他风险因素包括低体重或巨大儿、骨质疏松、产伤骨折家族史^[1]。目前，剖腹产能否降低产伤性肱骨骨折的发生率仍存在争议，大部分产伤性肱骨骨折仅需采取保守治疗即可达到治愈的目的^[4]。本文将针对产伤性肱骨骨折的诊断要点、治疗和预后进行阐述。

对湖南省儿童医院2006年8月至2017年1月收治的新生儿肱骨产伤性骨折病例进行回顾性分析。共12例(13肢)纳入研究，其中男8例，女4例，均由其他医院转入本院。

收集患儿性别、孕周、出生体重、分娩方式、胎位、转入我院时间、骨折部位及侧别、合并损伤、治疗方法、固定时间、治疗结果等临床资料，并采用描述性统计指标对结果进行整理。

12例均获随访，随访时间18~60个月，中位随访时间45个月。臀位7例，头位5例。孕周：< 37周6例，37~42周5例，>42周1例。出生体重为(3 042.5±825.9)g。

患儿从初次发病到转入我院的时间间隔为(4.7±4.8)d。5例在出生后即发现肱骨骨折，直接转入我科，其余病例均存在延迟诊断。3例初次发病到转入我院的时间间隔>1周(分别为10 d、12 d、14 d)。

肱骨干骨折9例(10肢)，肱骨近端骨骺分离1例，肱骨远端骨骺分离2例。左侧5例，右侧6例，双侧1例。3例合并锁骨骨折，2例合并桡神经损伤，3例合并头皮血肿，1例合并臂丛神经损伤，4例无任何合并损伤。

1例肱骨近端骨骺分离病例于外院误诊为“右肩关节脱位”。来本院就诊时已是出生后10 d，X线片提示肱骨近端大量骨痂生长，经MRI检查确诊，但未行复位治疗，仅予绷带贴胸固定、制动。2例肱骨远端骨骺分离病例经X线片及肘关节造影确诊，其中1例予以闭合复位，屈肘60°上肢管型石膏固定3周；另1例未予以复位，仅予石膏固定2周(图 1)，肱骨干骨折病例采用屈肘60°石膏固定或小夹板固定后2~3周(图 2)。

图 1(Fig. 1)

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图 1 患儿女，伤后14 d于本院骨科就诊，入院时X线片(图A、图B)提示右肱骨远端全骨骺分离以及右锁骨骨折，骨折端可见骨痂形成。予以原位石膏固定。伤后2年末次随访发现骨折愈合及塑型良好，无肘内翻(图C、图D) Fig. 1 Case 10, a female newborn.She was admitted at 14 days after obstetric injury.Admission radiography revealed distal humeral epiphysiolysi and right clavicular fracture with callus formation.It was treated by in situ cast immobilization (A, B).During the last follow-up at 2 years after injury, cubitus varus was absent with excellent union and remodeling of fracture (C, D)

图 2(Fig. 2)

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图 2 患儿男，伤后4 d于本院骨科就诊，入院时X线片(图A、图B)提示右肱骨干横行骨折，予以小夹板固定。伤后1.5年末次随访发现骨折愈合及塑型良好，无明显成角畸形(图C、图D) Fig. 2 Case 12, a boy was admitted at 4 days after obstetric injury.Admission radiography revealed transverse humeral shaft fracture and it was managed with small splint fixation (A & B).During the last follow-up at 1.5 years post-injury, there was excellent union and remodeling of fracture without obvious angulation deformity (C & D)

治疗后2~3周复查X线片提示大量骨折端骨痂生长，骨折成角随年龄增大而变小。末次随访时骨折均临床愈合，桡神经损伤均在3~6个月后完全恢复。1例肘内翻15°仍在临床观察中，其余病例上肢力线正常。除1例右侧臂丛神经损伤(全臂丛神经损伤)未能恢复、继而导致右上肢功能障碍(该病例左上肢功能正常)外，其余病例患侧上肢功能均正常。后遗畸形情况详见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 病例一般资料 Table 1 Clinical profiles of all cases 病例 性别 孕周 (w) 分娩方式 胎位 出生体重 (g) 转入时间 (d) 骨折部位 侧别 合并损伤 治疗方法 固定时间 (d) Mayo 肘关节功能评分 Neer 肩关节功能评分 后遗畸形 1 男 38+2 剖腹产 臀位 3 620 1 肱骨干 左 锁骨骨折头皮血肿 小夹板 21 100 96 无 2 女 39+5 自然分娩， 助产 头位 3 050 3 肱骨干 左 无 小夹板 21 100 100 无 3 女 42+3 自然分娩 头位 4 540 1 肱骨远端 左 头皮血肿 石膏固定 21 80 98 肘内翻15° 4 男 34 剖腹产 臀位 2 860 1 肱骨干 左 桡神经损伤 小夹板 21 100 95 无 5 女 32+2 剖腹产 臀位 2 020 6 肱骨干 右 无 小夹板 14 100 100 无 6 男 34+3 剖腹产 头位 2 340 10 肱骨近端 右 头皮血肿 绷带贴胸固定 14 100 96 无 7 男 30+6 自然分娩 头位 1 550 2 肱骨干 双 右臂丛神经损伤 小夹板 14 60(R)， 100(L) 45(R)， 96(L) 右臂丛神经损伤未恢复 8 男 36+2 自然分娩， 助产 臀位 2 730 1 肱骨干 左 无 小夹板 21 95 100 无 9 男 41+5 剖腹产 臀位 3 950 12 肱骨干 右 桡神经损伤 小夹板 14 100 100 无 10 女 40 剖腹产 臀位 3 400 14 肱骨远端 右 锁骨骨折 石膏固定 14 90 94 无 11 男 39+2 自然分娩， 助产剖腹产 臀位 3 150 1 肱骨干 右 锁骨骨折 石膏固定 21 100 100 无 12 男 36 自然分娩 头位 3 300 4 肱骨干 右 无 小夹板 21 95 96 无

表 1 病例一般资料 Table 1 Clinical profiles of all cases

新生儿产伤性肱骨骨折是分娩过程中较为罕见的并发症之一，可见于剖宫产或顺产过程中。本病患儿的母亲多有难产史，常因助产人员将胎儿拉出用力不当导致；极少数患儿可因本身存在先天性成骨不全或骨质疏松症，在轻微外力作用下即发生骨折^{[1, 5-7]}。

新生儿产伤肱骨骨折的部位可发生在肱骨近端、肱骨干和肱骨远端，可合并臂丛神经损伤、桡神经损伤等，但血管损伤相对罕见^[8]。Nir等^[4]指出，最常见的产伤性肱骨骨折为肱骨中段骨折，其次为肱骨近端骨骺分离、肱骨远端全骨骺分离。本组12例中2例出现桡神经损伤，1例出现臂丛神经损伤。其中桡神经损伤病例均在接受治疗3~6个月后完全恢复，而1例臂丛神经病例因系全臂丛神经损伤，经营养神经和康复治疗后，末次随访时仍无肩、肘、腕关节主动活动，拟转手外科行神经探查及移植治疗。

新生儿产伤骨折的诊断较为容易，对于肱骨干骨折，只要符合上臂疼痛、畸形和X线片结果即可确定诊断。但对于肱骨远/近端骨骺分离，因X线片上新生儿骨骺不显影容易漏诊，且部分病例因临床表现和假性麻痹、臂丛神经损伤相似，直到在X线片上发现骨痂形成时才明确诊断，导致延迟治疗^{[9, 10]}。Jacobsen等^[8]报道大部分肱骨远/近端骨骺分离的病例在出生后9~30 d才就诊，建议通过B超、MRI或者关节造影对新生儿产伤肱骨远/近端骨骺分离进行早期确诊。但MRI需要镇静且价格昂贵，肘关节造影需要在麻醉状态下进行，因此相对而言，B超检查简单易行，更值得推荐^{[11, 12]}。

新生儿产伤肱骨干骨折的治疗方法有很多，包括闭合复位、石膏固定、夹板固定、上肢悬吊牵引、襁褓固定等。我们在诊治过程中发现新生儿上臂短小，石膏固定的上臂长度有限，夹板固定后弹力绷带贴胸固定更为合适。而新生儿产伤肱骨远/近端骨骺分离较为少见，容易出现误诊。Gigante^[13]和Binder^[14]认为，新生儿期肱骨远/近端骨骺分离造成的移位可通过患儿强大的骨骼塑性能力而得到自行矫正。但Supakul^[15]认为，单纯手法闭合复位及单纯石膏外固定治疗新生儿期肱骨远/近端骨骺分离的肘内翻发生率较高，遂主张闭合复位后行经皮克氏针固定以避免再次移位，同时防止发生肘内翻。本组中一例闭合复位治疗的肱骨远端全骨骺分离患儿在随访时出现了15°的肘内翻，其原因可能与骨折远端尺偏、旋转或骨骺生长紊乱有关。国内林瑞兰等^[16]报道1例延迟就诊(于伤后10 d就诊)的肱骨远端全骨骺分离病例，该病例术中闭合复位失败，行肱骨远端骨折切开复位克氏针内固定术，短期效果虽令人满意，但长期结果仍有待随访观察。何明哲等^[17]报道5例肱骨远端全骨骺分离病例，其中1例行切开复位克氏针内固定联合石膏外固定术，其余4例均行闭合复位联合可塑性夹板外固定治疗，治疗结局显示4例Mayo肘关节评分等级为优，1例为良。本组中病例6和病例10分别为肱骨近端全骨骺分离和肱骨远端全骨骺分离，分别于伤后10 d、14 d就诊，就诊时X线片提示大量骨痂形成，仅行贴胸固定和石膏固定，复查肘关节及肩关节功能良好，未出现肘内翻及肱骨内外翻。我们认为，对于延迟就诊的肱骨远/近端骨骺分离病例，如果X线片提示大量骨痂形成，仅予绷带贴胸固定或石膏固定即可，不建议患儿接受再次复位或手术，因为手术剥离骨痂的过程中可能引起医源性损伤。

很多文献报道了新生儿肱骨具有良好的塑形能力^{[4, 8]}。在我们的随访观察中，小夹板、石膏、绷带贴胸固定都能达到很好的治疗效果，不影响功能及外观。但在临床上有部分病例可能合并成骨不全或骨质疏松，如果见到新生儿产伤多处骨折，要警惕此类疾病的可能性。

值得指出的是，在本组病例中有6例(6/12，50%)新生儿是通过剖宫产出生。大宗病例对照研究的结果显示，剖宫产并不能降低产伤骨折的发生率。这就提醒我们，产科医生要提高对产伤肱骨骨折的认识，助产时做到谨慎、熟练操作，进行剖宫产时不力求切口过小、强行娩出，以最大程度降低产伤骨折的发生率。娩出后注意观察患儿情况.对哭闹、上肢活动少的患儿应考虑肱骨骨折的可能，此时应及时请骨科医生会诊，以免漏诊，影响治疗。

总之，新生儿产伤肱骨骨折应尽早借助X线片、B超、MRI等辅助检查确诊，早期保守治疗一般愈合良好。新生儿肱骨骨折后塑形能力强，肱骨远端骨骺分离可能导致肘内翻，而肱骨干骨折和肱骨近端骨骺分离一般很少遗留后遗畸形。