儿童前臂骨折(尺骨和桡骨骨折)是儿童较为常见的骨折类型^{[1, 2]}。由于其塑形能力，多数能通过闭合复位石膏固定获得良好的治疗效果^{[3, 4]}。而移位明显的前臂双骨折不稳定是儿童前臂手术最常见原因^[4]，固定方式包括钢板、克氏针、弹性髓内钉(后续简称髓内钉)等，这些方法各有优缺点^[5]。采用髓内钉治疗前臂双骨折因具有创伤小、操作简易、可维持复位等优势，越来越被骨科医生所接受^{[6, 7]}。一项德国研究的报告显示：10年内前臂双骨折治疗中髓内钉的植入率从1.8%上升到22%，且有逐年提高的趋势^[8]。对于多数的前臂双骨折，选择髓内钉治疗时采取双骨固定可获得良好的骨折复位维持^[9], 但部分文献报道单骨固定也能提供稳定的结构，获得良好的治疗效果^[5]。Bicheng Yong^[10]曾发表过一篇Meta分析，对比了单骨与双骨固定在儿童前臂骨折治疗中的应用，并提出了单骨固定的可行性，但其纳入的研究中涉及的内植入物混杂不一(包含钢板、克氏针、髓内钉等)，未能着重体现髓内钉单骨固定疗效。本研究拟针对儿童前臂双骨折应用髓内钉单骨固定和双骨固定的疗效进行系统评价，旨在明确单骨髓内钉固定在前臂双骨折中应用的可行性。

材料与方法 一、检索策略

本研究检索的英文数据库包括Pubmed、Embase、Cochrane，中文数据库包括维普、万方、CNKI、中国生物医学文献服务系统。其中英文数据库以“Forearm fracture”、“ulna fractures”、“radius fractures”、“Intramedullary nailing”、“Single bone fixation”、“Both bone fixation”为检索关键词，中文数据库以“前臂骨折”、“桡骨骨折”、“尺骨骨折”、“髓内钉”、“单骨固定”、“双骨固定”为检索关键词。文献的发表时间截至2018年12月。

二、文献筛选

文献纳入标准：①患儿均为前臂双骨折，且内固定材料为髓内钉；②以双骨固定组为对照，着重评估单骨固定儿童前臂双骨折的疗效；③纳入的病例数不少于15例；④研究类型均为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)和病例对照研究(Case control study，CCS)。文献排除标准：①纳入的病例伴有血管或神经损伤；②病例报告及综述形式的文献。

三、文献质量评价方法

RCT研究按照Cochrane评价手册提及的质量评价标准进行文献质量的量化评估，评价内容包括：①是否采用随机分配的方法；②是否分配隐藏；③是否采用盲法；④是否选择性的结果报告；⑤资料是否完整；⑥是否存在偏倚^[11]。CCS研究按照纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行评价，包括研究人群选择、组间可比性、暴露因素测量等，详见表 1^[12]。

四、数据提取

从符合纳入标准的研究中提取如下数据：①作者姓名；②发表年份；③研究设计类型；④各组患者人数；⑤性别；⑥年龄；⑦手术时间；⑧石膏拆除时间；⑨并发症；⑩旋转功能受限；B11骨折愈合时间；B12住院费用。

五、定义

① 旋转功能受限：前臂旋前或旋后运动范围减少；②并发症：包括术后再移位、神经损伤、再骨折、感染、取钉失败、骨折不愈合。

六、统计分析

采用RevMan 5.3进行Meta分析。根据I2结果选择固定效应模型或随机效应模型(P> 0.1、I² < 50%采用固定效应，反之则使用随机效应模型)。计量资料采用加权均数差(WMD)或标准均数差(SMD)及95%CI表示，计数资料以OR值及95%CI表示。

结  果 一、纳入文献的一般情况

检索中、英文数据库，通过剔除重复发表文献、综述、病例报告及阅读文章题目、摘要，共检索出中英文文献17篇，再通过阅读全文，排除缺乏对照组或对照组固定方式不同(如克氏针、钢板)以及数据不全的研究，最终共7篇文献符合纳入标准，其中3篇为中文文献、4篇为英文文献。纳入文献的一般特征见表 2。

二、质量评价

由于7篇文献中仅有一篇采用RCT研究设计，与CCS设计得到的结果不具有较好的可比性，因此后续分析环节仅纳入6篇CCS当中的数据，根据NOS标准进行评价，其中一篇CCS文献^[13]中单固定组有5例桡骨颈、孟氏或盖氏骨折未排除，且双骨固定组的部分信息未阐述，故有3项指标未进行评分(连续一段时间病例、同一人群对照、控制任何其他的混杂因素)；但该文献经评价后>5分，故仍纳入本研究(表 3)。而1篇RCT按Cochrane 5.1质量标准评价后发现，仅一项(未采用盲法)为高风险，其他项均为低风险(表 4)。

三、骨折愈合时间及旋转功能

有3项^{[15, 17, 18]}研究报告了骨折愈合情况，各研究之间的异质性低(P=0.69，I²=0%，见图 1)，结果显示髓内钉单骨固定与双骨固定治疗前臂双骨折愈合时间的差异无统计学意义[MD=-0.45, 95%CI(-5.02, 4.12), P=0.85]。

有6项^[13-18]研究报告了术后前臂旋转功能情况，各研究之间的异质性低(P=0.45，I²=0%，见图 1)，其结果显示髓内钉单骨固定与双骨固定治疗前臂双骨折术后旋转受限情况无统计学差异[OR=1.46, 95%CI(0.73, 2.89), P=0.28]。

四、手术时间及住院费用

本研究中有5项研究^[14-18]对比了两组间的手术时间，其中一篇研究^[16]使用四分位区间法表示数据，无法对其纳入合并分析。纳入的4项研究间其存在异质性(P <0.00001，I²=94%，图 3)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示髓内钉单骨固定和双骨固定间的手术时间有统计学差异[MD=-17.76, 95% CI(-27.24，-8.27)，P=0.0002]。同时该4项研究同样对比了两组间的住院费用，其存在异质性(P < 0.00001, I²=92%，图 4), 采用随机效应模型，结果显示单骨固定组和双骨固定组具有统计学差异[MD=-4.24, 95%CI(-5.81, -2.66), P < 0.00001]。

五、并发症

有5项研究^{[13, 14, 15, 17, 18]}对比了两组间的并发症情况，各研究之间异质性低(P=0.58，I²=0%，图 5)，其结果显示两组术后并发症无统计学差异[OR=0.86, 95%CI(0.41, 1.78), P=0.68]。

讨  论

儿童前臂骨折是儿童常见骨折类型^[16], 多数采用手法复位石膏固定治疗。对于不稳定型的前臂双骨折往往需要手术干预，如钢板、克氏针、髓内钉等。钢板固定可达到解剖复位及固定牢固，但其过多的软组织剥离、局部血运损伤、切口长而瘢痕形成等缺点，可增加骨折不愈合或感染的风险^[20]。克氏针髓内固定虽创伤小，但其固定不牢、骨折旋转难以控制^[15]。Lascombes等^[21]尝试髓内钉应用于前臂双骨折，取得良好的前臂功能恢复及影像学结果，显示其创伤小、易操作、取出简单等优点。近年来，文献报道多为髓内钉的双骨固定在前臂双骨折的应用，仅少数文献报道了髓内钉的单骨固定的疗效。

本文中的RCT是一篇基于4家荷兰医院的多中心随机对照研究，共纳入了24例患儿，其中11例行单骨髓内钉固定，13例行双骨髓内钉固定。两组愈合情况及手术时间相似，而单骨固定的石膏固定时间长于双骨固定，且有4例未行髓内钉固定的骨折端出现术后再移位，但由于此RCT未采用盲法，可能存在检测偏移的问题。6篇CCS均为质量一般的回顾性病例对照研究，但相比Bicheng Yong^[10]的研究，本Meta分析仅选择髓内钉，有效控降低了各研究的异质性，利于合并分析。

6篇研究均报告了前臂旋转受限的情况，共302例患者，其合并OR值(OR=1.46，I²=0%, P=0.28)即髓内钉单骨固定未增加前臂旋转受限的发生。此结果与Bicheng Yong^[10]研究中的单骨固定前臂旋转丢失情况相似(131例，OR=1.09)。陈洪娇^[22]等亦认为单根髓内钉应用前臂双骨折并未增加前臂功能障碍。

5篇研究报告了并发症的情况，共266例患者，其合并OR值(OR=0.86, I²=0%, P=0.68)显示髓内钉单骨固定较双骨固定并未增加并发症的发生，但Bicheng Yong^[10]研究则认为单骨固定与双骨固定的并发症发生存在差异(其OR=0.49，I²=42%)，这可能与其所纳入研究中内固定物混杂有关，涉及钢板、克氏针、DCP、髓内钉等。陈洪娇^[22]的研究亦认为两者并无差异。

5篇研究报告手术时间情况，其中1篇因数据类型未纳入研究，其余4篇研究分析显示髓内钉单骨固定手术时间短，且这4篇文献同时报告了住院费用，其结果表明单骨固定的手术费用低。

Bicheng Yong^[10]的研究未分析手术时间及费用情况。不同于国外的公费医疗、医疗保险、医患关系等因素，国内医疗常受制于国民健康意识程度及医保限额、单病种等因素的制约。部分患儿家属对麻醉时间这一因素较为敏感，他们认为麻醉会影响智商发育等情况；同时国内医疗环境对住院费用也较为敏感。因此，本文纳入手术时间及住院费用这两项指标进行Meta分析以评价髓内钉单骨固定和双骨固定的疗效。3篇研究报告了骨折愈合时间，共184例患者，其合并后的MD=-0.45(P=0.85)，即髓内钉单骨和双骨固定骨折的愈合时间相仿有两篇文献^{[15, 16]}报告了石膏固定时间，其中ElizabethA^[16]中石膏固定时间数据类型不同，本研究无法将其合并，但DU^[15]在研究中对比了两组间的数据，表明髓内钉单骨固定的石膏固定时间长于双骨固定组。有研究认为对已双骨固定的前臂双骨折而言，石膏固定是不必要的^[23]。但本文建议即使采用髓内钉双骨固定仍需行石膏固定，以减轻愈合中再次受伤的暴力伤害和术后移位及成角的风险，且髓内钉单骨固定治疗前臂双骨折的石膏固定时间可适度延长，减少过多的拆装，避免愈合过程中未固定骨发生移位及成角。

关于单骨固定前臂双骨折中应选择桡骨还是尺骨固定这一问题存在争议。本文及Bicheng Yong^[10]的研究均未就单骨固定桡骨或尺骨进一步对比分析，无法获取更多关于桡骨单固定或尺骨单固定的对比结果。Schemitsch等认为应优先考虑桡骨固定，因为桡骨弓的稳定复位可获得良好的术后前臂选择功能^[24]。Kirkos^[25]等报告了50例平均年龄11岁的前臂双骨折患儿，均采用仅钢板固定桡骨，显示其治疗效果良好。而Bhaskar等^[26]对比了20例钢板双骨固定和12例钢板尺骨固定的疗效后，认为单纯的尺骨复位和固定能维持前臂不稳定骨折中桡骨的可接受复位，避免桡骨手术。

总之，通过本Meta分析，我们认为应用髓内钉单骨固定治疗儿童前臂双骨折安全、有效且经济。