孟氏骨折(Monteggia fracture)最早由意大利学者Monteggia提出^[1]，目前孟氏骨折的定义为尺骨骨折合并近端尺桡关节脱位和肱桡关节脱位的复杂损伤^{[2, 3]}。儿童孟氏骨折约占所有前臂损伤的1%^[4]。临床上常因各种原因导致漏诊、误诊，最终逐步演变为陈旧性孟氏骨折。一般认为伤后超过4周未经恰当处理者即可演变为陈旧性孟氏骨折^[5-7]。由于儿童骨骼具有持续生长发育的特点，陈旧性孟氏骨折若不及时治疗易导致肘部疼痛、外翻畸形、活动障碍等不良临床结局。由于此时尺骨骨折畸形愈合、尺桡骨长度失衡、肱桡关节囊内瘢痕组织填充等病理改变已经形成，故保守治疗成功率很低，往往需要通过手术治疗。尽管目前有关陈旧性孟氏骨折治疗的报道较多，但手术方式及肘关节功能的评价方式并不统一。本研究通过对陈旧性孟氏骨折患儿进行随访，采用肘关节Kim评分及Mayo评分系统对影响术后肘关节功能的因素进行分析。

材料与方法 一、临床资料

以2010年1月至2018年12月中国小儿骨科多中心协作组(共8所医疗中心)纳入的119例陈旧性孟氏骨折患儿为研究对象，纳入标准：①年龄 < 16岁；②桡骨小头脱位时间超过4周；③术后随访时间超过6个月。排除标准：①新鲜的孟氏骨折；②随访时间小于6个月或失访者；③未接受手术者；④先天性肘关节脱位者。

患儿基本信息包括：性别、年龄、受伤时间、诊断时间、患侧、骨折分型、手术距受伤时间、手术年龄、手术方式以及术前肘关节临床表现。术后随访阶段对患儿进行肘关节功能评分，包括Kim评分及Mayo评分(评分标准见表 1、表 2)。

二、研究方法

首先对各单位参与本次研究的临床医生进行统一培训，对病例资料的收集和肘关节的评分标准予以统一说明，由专门的研究人员将临床资料汇总后进行电话随访，根据家长描述，嘱肘关节外观及功能存在异常的患儿来院接受随访，并进行肘关节评分，最后将所有原始数据汇总后进行统计学分析。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0进行统计学分析，采用χ²检验对受伤时间、手术年龄、骨折分型、是否尺骨截骨、环状韧带的处理方式等因素与肘关节评分等级的关联性进行分析，P < 0.05为差异具有统计学意义。

结  果 一、基本情况

本研究共收集到符合入选标准的患儿119例，其中深圳市儿童医院29例，武汉同济医院18例，湖南省儿童医院15例，佛山市中医院15例，大连市儿童医院13例，广州妇女儿童医疗中心12例，武汉协和医院11例，武汉市儿童医院6例。患儿接受手术时中位年龄5.71岁(1~15岁)，受伤距手术中位时间27.38周(4~312周)。男77例，女42例；左50例，右69例；Bodo分型：Ⅰ型106例，Ⅲ型13例。

二、疗效果

术后总体效果良好，最常见并发症为肘关节活动受限，包括屈伸受限(13.33%，12/90)、前臂旋转受限(4.44%，4/90)、肘内翻(5.56%，5/90)、神经损伤(1.11%，1/90)。

三、随访结果

对所有患儿进行随访，最终获得完整随访者90例(随访率75.63%)，中位随访时间3.14年(6个月至8年)。

术后Mayo评分等级为：优80例，良1例，可8例，差1例，优良率90%；术后Kim评分等级为：优71例，良3例，可11例，差5例，优良率82.22%；但二者对患儿预后状况的判定结果无统计学差异(χ²=2.276，P=0.131)。影响肘关节Mayo评分的因素为：手术距受伤时间(χ²=13.188，P < 0.001)，是否行尺骨截骨(χ²=5.556，P=0.018)；影响肘关节Kim评分的因素：是否行尺骨截骨(χ²=4.331，P=0.037)。

讨  论

孟氏骨折是儿童常见的骨折类型。然而，在基层医院或非专科医院，桡骨头脱位很容易被误诊。医者往往将注意力集中在尺骨骨折上，而忽视桡骨头脱位的存在(特别是伴有尺骨青枝骨折的情况下)，更加容易导致此类情况的发生，最终演变成陈旧性孟氏骨折。对于陈旧性孟氏骨折的治疗，文献报道的治疗方式包括尺骨截骨术^{[8, 9]}、肱桡关节切开复位术、环状韧带重建、修复或旷置术、桡骨截骨术、成年后手术切除桡骨头的姑息手术等^[2]。

本研究发现，影响术后肘关节功能的主要因素包括受伤距手术时间以及是否行尺骨截骨。尺骨截骨的目的是恢复正常肱桡关节，保持尺骨与骨间膜宽度的正常位置关系。由于尺骨短缩，桡骨长度会相对增加，尺骨弓形弯曲不但直接形成骨性阻挡，而且会减弱骨间膜张力，影响复位。近端截骨术的优点是保留更多的骨间膜，为桡骨头的移位创造更大的复位力，并保留前臂旋转功能^[10]。Hirayama等^[11]推荐尺骨截骨术，通过尺骨成角延长矫正尺骨畸形。Inoue等^[12]比较了单纯尺骨截骨和尺骨成角延长截骨二者的治疗效果，发现尺骨成角延长截骨效果明显优于单纯尺骨截骨，这是因为接受单纯截骨术患儿往往因尺骨畸形矫正不足，容易导致桡骨半脱位发生^[12]。本研究不论是从Mayo评分，还是Kim评分，都证实了尺骨截骨的重要性。

本研究中发现影响术后肘关节功能的因素还包括受伤距手术时间，一些学者已经认识到受伤距手术时间对预后的重要性。Stragier B等^[13]发现，手术时间超过6个月的患者常表现出术后肘部压痛。乔飞等^[14]认为对于陈旧性孟氏骨折患儿，于受伤1年内行手术治疗，术后效果较为满意。在本研究中，患者受伤距手术时间小于3个月时，术后Mayo肘关节评分较高(P < 0.001)，这是因为长时间的桡骨头脱位使得肱骨小头失去了对其塑形能力，从而使桡骨头变形(扁平、外凸、肥大、过度生长等)，这些情况的出现会明显影响手术效果。

术中环状韧带的处理仍是目前较受争议的话题。目前环状韧带的处理方式主要包括3种：重建、修复和旷置。很多学者认为重建能够增加桡骨头复位的稳定性^[15-19]。然而，重建过程中韧带松紧度的控制并不好把握，环状韧带包绕桡骨头过紧可能会导致术后前臂旋转受限，过松则不能很好地发挥重建作用。多数学者认为维持桡骨头的复位主要依靠尺骨截骨而非环状韧带，因此往往选择旷置环状韧带的方式^{[20, 21]}。Tan等^[22]在一些陈旧性孟氏骨折患儿的手术过程中发现环状韧带并未破裂，而是卡压在肱桡关节间，因此采用修复的方式处理环状韧带，也取得了很好的治疗效果。本研究发现环状韧带的处理方式并不是影响肘关节功能的主要因素，而旷置环状韧带不需切开肱桡关节，减轻了对机体的损伤，因此具有一定的优势。

尺骨截骨后应加以固定，以保持桡骨头的复位，常见的内固定工具包括钢板及克氏针^[21]。最新的研究报道中大多采用外固定架进行外固定^[24-26]。本研究中，尺骨固定方式与肘关节评分并不存在统计学关联性。然而，外固定架在调整尺骨截骨角度和长度方面有很大的灵活性，可在术中及术后调整截骨端所需角度及长度，并避免二次手术。

本研究发现是否行关节切开与肘关节评分不存在统计学关联性，这可能是因为是否行关节切开取决于桡骨的稳定性。切开复位的优点是可以直接观察肱桡关节的情况，切除致密的纤维组织和假包膜^[27]。但是切开复位后往往需行尺骨截骨，单纯切开复位可能不足以实现和维持桡骨头的复位，且仅在数量有限的研究中被使用^[28]。

常见的肘关节评分系统包括Kim评分系统^[29]、Mayo评分系统^[30]、Broberg-Morrey评分系统^[31]、Jupiter肘关节评分系统等^[32]。各种评分系统均有不同的侧重点，Kim评分系统从畸形、疼痛、关节活动度、日常生活功能等方面进行评价，其畸形占分比重较Mayo评分大；而Mayo评分系统从疼痛、运动、稳定性、日常生活功能等方面进行评分，相对于Kim评分系统，该评分系统受患儿主观因素的影响更多一些。而Broberg-Morrey评分系统从活动度、肌力、稳定性和疼痛四个方面进行评价(增加了对肌力的评价)。本研究中对术后患儿的肘关节功能分别采用了Kim评分(优良率82.22%)及Mayo评分(优良率90%)进行评估，虽然肘关节评分侧重点不同，但并不影响最后的统计学结果(χ²=2.276，P=0.131)，影响术后肘关节评分的因素也无明显差异，可在一定程度上说明这两种评分方法的客观性和实用性。