尿路感染(urinary tract infection, UTI)是婴幼儿时期常见的感染性疾病之一，男童及女童UTI的发病率分别为1.6%和7.8%^[1]。婴幼儿期UTI通常被认为与泌尿系统发育畸形有关，尤其是膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux, VUR)^[2]。有研究报道，儿童期首次发作UTI的患儿中有25% ~40%被确诊为VUR，新生儿期UTI人群中VUR的发生率甚至高达30% ~50%^[3]。排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography, VCUG)是诊断VUR的首选方法。尽管其应用广泛且操作简单，但该操作的辐射负荷及侵入性是不容忽视的^[4]。2016年美国儿科学会提出：在2~24个月的发热性UTI婴幼儿中，只有超声提示泌尿系统结构严重异常的患儿才需行VCUG检查^[5]。虽然亦有新生儿领域研究人员提出：UTI患儿应常规进行泌尿系统超声检查，但不提倡VCUG作为常规使用的VUR筛查方案^[6]。但对于2个月以内的婴幼儿UTI的诊治流程尚未取得一致意见，从而导致VUR病例在这部分儿童中的发病情况及其临床特点讨论较少，且缺乏临床数据支持。

有研究指出：泌尿系统超声对于筛查小婴幼儿UTI病例中的VUR患儿敏感性不高^[7]。亦有研究发现：UTI儿童超声检查常常发现有肾盂扩张，但其与VUR的关联性不高，而且VUR患儿在新生儿期的影像学检查有相当一部分病例并无阳性发现^[8]。根据既往文献，关于2月龄以下婴儿发热性UTI病例中VUR发病的临床特点讨论较少，临床医生缺乏相关认识，各医疗中心对该类患儿的诊治多依靠个人经验和体会，缺乏统一规范的流程。鉴于此，本研究回顾性分析了上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心2013年12月至2018年12月收治的2月龄以下发热性UTI患儿的病例资料，探讨VUR在这一群体中的发病情况及其临床与影像学特点，现报告如下。

收集2013年12月至2018年12月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心收治的发热性UTI患儿作为研究对象，其纳入标准：年龄在2月龄以下；UTI发作期体温≥38℃；尿细菌培养结果证据明确；临床、实验室及影像学资料完整者。排除标准：影像学检查提示重复集合系统、输尿管异位开口、输尿管膨出、马蹄肾、神经源膀胱及后尿道瓣膜等继发输尿管反流者；包皮环切以外的泌尿道手术病史者。收集所有患儿临床特征，如月龄、性别、UTI次数、既往病史、影像学检查结果、血液及尿液检测结果及治疗结局等。所有数据由经过培训的临床研究人员收集。

所有患儿接受了泌尿系统超声检查，其中部分患儿表现为复发性发热性UTI的患儿或超声检查提示输尿管扩张者接受了VCUG检查。

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行整理与分析，计量资料采用均数±标准差(x ±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用百分比描述，两组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入符合标准且资料完整的发热性UTI患儿72例，其中早产儿6例，占8.3%；男童47例，占65.3%。41例患儿为首次UTI发作，2次以上UTI发作者31例；合并有其他系统器官畸形者11例，占15.28%；男童病例中无包皮环切者。超声及VCUG检查的结果见图 1。本组72例患儿均接受泌尿系统超声检查，其中超声结果异常者28例(38.9%)，超声结果未见异常者44例(61.1%)。28例泌尿系统超声异常的病例中产前发现异常者8例(28.6%)。28例超声表现异常者中23例(82.1%)为轻中度肾积水及肾盂扩张，仅3例(10.7%)表现为输尿管扩张。38例患儿(28例超声结果异常者与10例超声结果未见异常者)接受了VCUG检查，共发现10例原发性VUR患儿(6例超声结果异常者和4例超声结果未见异常者。10例原发性VUR患儿中，其中反流Ⅴ级者2例，Ⅱ~Ⅲ级返流反流者8例。7例复发性UTI病例不合并超声异常者中仅有1例提示为VUR；超声提示泌尿系统异常而表现为单次UTI的病例中VUR病例仅有2例，其中还包括1例重复输尿管伴返流反流。本组病例中2例Ⅴ级VUR患儿因正规抗生素预防基础上仍有难治性UTI发作及肾脏新发瘢痕行输尿管再植，其他患儿经连续抗生素预防治疗UTI得以控制。本组中有1例患儿因2个月内仅有1次UTI发作且超声检查未发现异常，未行VCUG检查，后期10个月时UTI再次发作经VCUG证实为VUR(本例不包含在本组31例2次发热性UTI患者中)。本组共诊断VUR病例10例，见表 1。不同日龄UTI患儿中VUR检出的例数见图 2。

图 1(Fig. 1)

	Download: PNG larger image
图 1 发热性UTI患儿超声及VCUG检查结果 Fig. 1 Examination results of ultrasound and VCUG in fUTI

表 1(Table 1)

表 1 VUR病例的临床特点 Table 1 Clinical characteristics of VUR cases 组别 性别[n(%)] 首次UTI年龄 [(x ±s), d] 出生体重 [(x ±s), g] UTI发作2次以上者 [n(%)] 超声提示输尿管扩张者 [n(%)] 男 女 VUR 7(28.0) 3(23.1) 26.4 ± 4 3 021±437 6 (60.0) 2 (20.0) 非VUR 18(72.0) 10(76.9) 34.2 ± 3.6 3 094±411 8 (28.6) 1 (3.6) χ2/t值 - - 1.436 0.474 3.128 2.735 P值 - - ＜0.001 0.467 0.077 0.098

表 1 VUR病例的临床特点 Table 1 Clinical characteristics of VUR cases

图 2(Fig. 2)

	Download: PNG larger image
图 2 不同日龄UTI患儿中检出VUR的例数 Fig. 2 Number of VUR in children with UTI at different day ages

本组患儿UTI中最常见的致病菌为大肠埃希氏菌，其次为屎肠球菌及肺炎克雷伯菌，27.8%(20/72)的病例为混合细菌感染。大肠埃希氏菌、屎肠球菌及肺炎克雷伯菌感染的患儿中VUR的检出率分别为5.6%、37%和42.9%，大肠埃希氏菌与非大肠埃希氏菌感染致UTI病例中VUR的检出率差异有统计学意义(P=0.03)。10例VUR病例中表现为2次以上发热性UTI者占60%。单次UTI和多次UTI发作患儿中行VCUG检查发现VUR的比例分别为14.3%和29.0%，差别无统计学意义(P=0.650)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 不同致病菌及不同发热次数UTI病例中VUR检出率的比较[n(%)] Table 2 Comparison of VUR detection rates in UTI cases with different pathogenic bacteria and fever frequency[n(%)] 分组 例数 VCUG例数 检出VUR 未检出VUR χ2值 P值 单次UTI 41 7 1(14.3) 6(85.7) - 0.650 多次UTI 31 31 9(29.0) 22(71.0) 大肠埃希氏菌 23 18 1(5.6) 17(94.4) - 0.030 非大肠埃希氏菌 29 15 6(40.0) 9(60.0)

表 2 不同致病菌及不同发热次数UTI病例中VUR检出率的比较[n(%)] Table 2 Comparison of VUR detection rates in UTI cases with different pathogenic bacteria and fever frequency[n(%)]

由于泌尿系统局部防御机制不成熟及新生儿期泌尿系统周围细菌容易定植使得小婴幼儿更容易患上UTI。婴幼儿UTI的发生与泌尿系统结构异常有明显的关系，其导致的肾实质瘢痕及终末期肾病引起了大家的关注^[9]。美国儿科学会发布了儿童UTI及VUR患儿的诊断处理流程。该指南针对于2~24个月的发热性UTI儿童何时选择以及选择哪种影像学检查给出了明确建议^{[5, 10]}。学者们认为上述处理流程在临床工作中比较实用，并对这部分人群中VUR病例特征进行了分析总结^[11]。但对于2个月以下的发热性UTI群体并没有给出确切的指导意见，故对这类患儿中VUR发生的特点及规律值得探索，这也是本文的切入点。

有研究发现在新生儿UTI人群中，男童发生VUR的比例是女童的6倍，而这部分人群中VUR的发生男女比例是相当的^[3]。本组病例发现男女UTI患儿中VUR的检出率分别为28%(7/25)和23.1%(3/13)，这一结果与新生儿UTI人群中的检出率是一致的。但本组病例中VUR的发生率明显低于以往研究报道的儿童期UTI人群中VUR的发生率，其原因可能是本组病例中有一部分患儿超声未提示异常且为初次UTI发作而未行VCUG检查，这样会使一部分低级别VUR被漏诊。Bauer等^[12]研究发现早产儿UTI病例中体重低于1 000 g者其VUR的发生率低于体重偏高者。本组病例中并未见VUR病例与其他患儿体重有明显差异。

超声检查可以良好地显示整个泌尿系统解剖结构，具有成本低、无创性及无辐射等特点，使其成为初步筛查婴幼儿UTI患儿泌尿系统解剖结构的理想工具。然而，随着产前超声的广泛应用，UTI后发现超声异常的可能性降低了，本组病例中产前超声提示异常者接近1/3。本组病例中38.9%患儿泌尿系统超声检查有异常表现，但表现为泌尿系统严重异常者(根据文献，SFU3~4级肾积水及肾脏输尿管解剖结构异常者定义为泌尿系统严重异常^[6])却较为少见，超声提示肾输尿管扩张的病例仅有3例。一项针对699名儿童的大样本研究表明，肾发育不良、间歇性肾盂扩张和输尿管扩张积水是预测高级别VUR最可靠的线索，这使得部分学者认为，对于出现上述超声表现的患儿才应进行VCUG检查，这样可以大大减少不必要的VCUG检查^[13]。但是因超声检查具有无创、操作便捷等优势，常被用于UTI患儿的常规检查项目，但其对VUR诊断的敏感性及特异性却存在不足^[8]。本组10例VUR患儿中有4例患儿超声检查结果正常，且这10例患儿中仅有2例表现为Ⅴ级反流，其余均为Ⅰ~Ⅱ级低级别反流。既往研究亦提示单次发生UTI的小婴幼儿超声结果与VCUG结果没有显著的关联性，且低级别VUR患儿形成肾脏瘢痕的危险性极低，即使这部分患儿漏诊亦不会引起严重不良结局。所以对单次发生UTI的小婴幼儿不推荐常规行VCUG检查来排除VUR^[14]。本组病例分析提示单次UTI和多次UTI发作患儿中VUR检出率并无统计学差异，故对于UTI是否为单次或多次发作来决定行VCUG检查的观点值得商榷。

尽管大肠埃希氏菌是儿童UTI最常见的致病菌，但在婴幼儿UTI病例中非大肠埃希氏菌感染合并高级别VUR的危险度是大肠埃希氏菌感染病例的3.4倍^[15]。此外，有研究发现VUR在克雷伯氏菌引起的UTI新生儿中的发病比率高达43%，而大肠埃希氏菌引起UTI中的VUR发生率仅为11%^[3]。另有研究提示，非大肠埃希氏菌感染的UTI患儿发生各级别VUR的危险性是大肠埃希氏菌所致UTI病例的10倍以上^[16]。本组病例与上述文献报道的结果是类似的，本组患儿UTI致病菌以大肠埃希氏菌为主，其次为屎肠球菌及肺炎克雷伯菌，其中肺炎克雷伯菌感染的患儿中检出VUR的比率高达42.9%。这一现象值得临床医师关注，对于非大肠埃希氏菌引起的2个月以下婴儿发热性UTI，在选择是否行VCUG检查时应更积极些。

本研究的局限性在于其作为一项回顾性分析且样本量较小，较难得出可靠的统计学结论；产前超声检查的质量亦无法保证，排尿功能障碍的信息未评估；肾静态核素扫描的使用因成本较高、持续时间较长及辐射暴露等因素很难对每一例2月以下UTI患儿进行检查，致使本文无法对这类患儿的肾静态核素扫描结果进行分析。此外，由于VCUG并未在所有患儿中使用，所以可能会导致评估VUR的发病情况时被低估，尤其是低级别VUR病例的漏诊。

总之，本组病例提示，高级别VUR在2个月以下发热性UTI患儿中发生率较低，VCUG检查不推荐作为常规检查项目，尤其在大肠埃希氏菌感染的UTI患儿中，VUR的发生率会更低。对于泌尿系统超声表现为严重或持续肾输尿管积水者及第一次UTI发作日龄较小的病例建议行VCUG检查，大样本的前瞻性队列研究或多中心临床研究结论可以为探讨VUR在2月以下发热性UTI患儿中发病特点提供更有力的证据支持。