结节性硬化症(tuberous sclerosis complex, TSC)是一种以常染色体显性遗传、多器官受累为特征的系统性疾病^[1], 发病率为1/10 000~1/6 000^[1], 临床常以癫痫发作等神经系统症状就诊^[2]。近年来随着超声医学的发展, 超声心动图在了解心脏畸形、心脏各腔室大小及心脏肿瘤方面有很大进展, 在婴儿甚至胎儿时期就能检出心脏肿瘤, 并确定肿瘤位置进而确诊TSC^[3]。本研究应用小儿超声心动图技术结合临床特点诊断TSC, 旨在探讨早期诊断TSC的有效方法。

2008年1月至2017年11月浙江大学医学院附属儿童医院共收治34例临床确诊TSC合并心脏横纹肌瘤(cardiac rhabdomyoma, CRM)的患儿。男19例, 女15例; 年龄范围1 d至15岁6个月, 中位年龄为6个月10 d; 34例患儿均有完整病史记录(包括头颅MRI、头颅CT、心脏彩超、心电图、脑电图检查结果), 其中19例行双肾彩超检查。

记录患儿首发临床症状。小儿超声心动图在剑突下、心尖、胸骨旁及胸骨上窝等切面多方位、多角度对心脏进行检查, 记录心脏肿瘤后重点观察肿瘤的位置、数量、形状、大小、活动及回声情况, 并注意肿瘤对心脏血流动力学有无影响, 有无心包积液^[4]。通过头颅MRI、头颅CT、心电图、脑电图检查等检查确诊TSC。TSC诊断标准参照1998年国际结节性硬化症协会委员会制定的诊断标准和2013年国际TSC共识大会颁布的"结节性硬化症诊断标准建议(2012更新版)"^{[5, 6]}。有手术指征的心脏肿瘤患儿行心脏肿瘤切除和病理检查, 无手术指征的肿瘤患儿则通过超声随访观察。

34例结节性硬化患儿中首诊癫痫发作23例(68%); 首诊时超声心动图发现心脏肿瘤11例(32%), 其中1例胎儿期即发现左室多发心脏肿瘤, 1例心脏骤停心肺复苏后通过超声心动图发现心脏横纹肌瘤。头颅MRI或头颅CT检查示室管膜下结节影4例, 头颅MRI/CT结节性硬化29例。体检发现皮肤色素脱失斑16例, 面部丘疹、血管纤维瘤6例。19例行双肾超声检查, 提示肾囊肿3例。亲属中有结节性硬化症表现7例。

34例TSC患儿中, 心脏多发肿瘤24例(图 1、图 2), 单发肿瘤10例(图 3), 左心室多发。其中左心室内39处, 右心室内21处, 左心房1处、右心房2处。肿瘤多呈椭圆形或圆形, 中等偏强团块, 边界清晰, 边缘规整, 无明显包膜, 内部回声致密、均匀, 瘤体无蒂、突向心腔内。34例CRM其中2例合并动脉导管未闭, 1例合并室间隔缺损, 9例合并房间隔缺损, 7例合并卵圆孔未闭。

图 1(Fig. 1)

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图 1 左房、左室内多发强回声结节, 左室流出道轻度狭窄 Fig. 1 Multiple strong echo nodules in left ventricle and inside left atrium, LVOT is mild stenosis

图 2(Fig. 2)

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图 2 左房、左室及右室内多发强回声结节 Fig. 2 Strong echo nodules in left heart and right ventricle

图 3(Fig. 3)

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图 3 左室流出道单发高回声结节 Fig. 3 Single hyperechoicnodule in left ventricular outflow tract

本研究中7例患儿因肿瘤引起流出道梗阻或肿瘤较大易引发严重心律失常, 行手术切除, 病理均证实为CRM。病理检查示薄膜完整、光滑, 肿物呈白色或灰白色, 镜下见含大量糖原的"蜘蛛细胞", 周边部分包浆具有横纹(图 4)。21例患儿获得随访, 随访时间3个月至5年10个月, 其中8例CRM自发缩小或减少, 2例CRM完全消退, 4例变化不明显, 7例接受心脏肿瘤切除手术(5例术后恢复可, 1例术后复发, 1例术后因严重心律失常死亡)。

图 4(Fig. 4)

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图 4 心脏横纹肌瘤的"蜘蛛细胞", 可见横纹 Fig. 4 The "spider cells" of cardiac rhabdomyomas

TSC在国外多被称为结节性硬化复合体, 病理基础为错构瘤, 患儿表型呈多样性, 临床易漏诊。有文献报道, 80% ~90%的TSC患者因癫痫发作首次就诊^{[2, 7]}。本组24例(68%)有癫痫发作, 低于文献报道水平, 可能是由于TSC除CRM外, 其他临床表现的发生率均随年龄的增大呈上升趋势, 本研究中部分患儿年龄偏小暂未表现出癫痫临床症状^[8]。TSC肾脏病变通常到特定年龄才会出现, 文献报道70% ~90%的成人TSC患者伴多发肾血管平滑肌脂肪瘤^[9]。由于本研究主要观察对象为儿童, 加之TSC临床表现与年龄相关, 故本研究TSC肾脏病变检出率仅15.8%, 略低于上述文献中成人TSC患者肾脏病变检出率。

CRM是诊断TSC的重要依据, 随着超声医学技术的快速发展, 通过小儿甚至胎儿超声心动图就能诊断出CRM进而确诊TSC。本研究中首诊小儿超声心动图检查发现CRM后确诊TSC 11例(32%), 其中通过胎儿超声心动图检查发现CRM 1例。常规胎儿期及早期小儿的多发CRM可被视为TSC的早期临床体征, 提示常规早期小儿超声心动图检查可在早期发现CRM后确诊TSC^[10]。

CRM在婴幼儿中最为多见^[11]。本研究34患儿中, CRM多发24例(71%), 单发10例(29%), 以左心室内最多, 多数呈圆形或椭圆形强回声团块, 边界清晰, 内部回声致密、均匀, 与周围心肌分界较清楚。提示当小儿超声检查发现左心室内多发的心脏肿瘤时, 应结合临床表现考虑TSC的可能。

34例TSC患儿中21例获得随访, 随访患儿均予以常规抗癫痫治疗, 未予以抗肿瘤治疗, 肿瘤自发缩小或消退, 提示CRM可能有自然消退的倾向, 符合文献报道中CRM可能存在自发消失的生物学特点, 故多数学者主张先保守治疗, 若发现威胁生命的心律失常或流出道梗阻后再行手术治疗^[12]。一般来说CRM属良性肿瘤, 但由于肿瘤位置特殊, 可致血流动力学紊乱、心律失常、心衰、栓塞甚至猝死等, 故仍需谨慎处理, 本研究中有1例患儿因严重流出道梗阻引发心脏骤停危及生命。对于无症状的患儿, 可选择定期随访心脏彩超和心电图^[13-17]。

总之, TSC是一种多脏器受累的系统性疾病, 癫痫发作为TSC患儿常见的首发症状, 故此类患儿应常规行心脏超声检查。心脏超声首诊发现以左心室为主的多发高回声肿瘤时应警惕TSC的存在。此外, 临床结合心脏超声检查有助于该病的早期诊断和治疗。