术中回收式自体输血(intraoperative autotransfusion, IAT)能够减少异体血的使用，可随时获得与患者最为匹配的血液；同时输入的血液具有良好的携氧能力，也几乎不存在被病毒感染的风险^[1]。尽管优点众多，但回收的洗涤红细胞并不含有功能性血小板，而凝血因子和其他血清蛋白含量也明显降低^[2]，因此有导致发生凝血功能障碍的可能^[3]。而血栓弹力图(thrombelastography, TEG)描述了从纤维蛋白形成、纤维蛋白织网并与血小板结合再到血块消融的过程，直观反映了各阶段的凝血情况。本研究拟通过TEG检查结果分析脊柱侧弯手术中患儿发生凝血异常的原因，指导临床及时使用相应的血制品和药物，精准处理术中循环和凝血功能异常情况，以提高患儿围术期输血的安全性。

选择首都医科大学附属北京儿童医院2017年3月至2018年12月接受脊柱侧弯矫形手术的患儿50例作为研究对象，性别不限，年龄2~6岁，ASAⅠ或Ⅱ级。研究已获本院伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。所有患儿按出血量占血容量(estimated blood volume, EBV)的百分比大小分为3组，其中出血量≤20%EBV者进入A组；出血量在20% ~30%EBV之间者进入B组，出血量＞30%EBV者进入C组。排除标准：①术中输注异体血、使用止血药等影响凝血功能药物者；②术中、术后出现严重并发症或不良事件者。患儿均采用气管插管全麻，静脉吸入复合麻醉，术中红细胞容积(Hct)维持在25%以上。Hct低于25%时输入回收后的红细胞，经上述操作后Hct仍低于25%则补充异体浓缩红细胞，并按1 : 1比例输注血浆。血液回收过程：手术开始前安装Cell saver 5+血液回收机，在收集血液前用加入肝素的生理盐水预冲(2 000 U/1 000 mL)，用 < 100 mmHg负压将手术创面流出的血液吸入储血滤过器内，速度为60滴/min(随时观察出血情况，出血量较小时可适当调整滴速)，储血量达到400 mL时回收机自动启动，用生理盐水洗涤离心滤除血液中的组织碎片、血凝块、抗凝剂后，回输机将洗涤的红细胞注入输血袋中，连接输血器将洗涤后的红细胞回输给患儿。

分别于T₀(切皮前)、T₁(所有椎弓根置入后)、T₂(术后5 min)3个时段取病人的动、静脉血液标本进行动脉血气分析和TEG检测，具体检测过程为：用枸橼酸钠抗凝试管按1 : 9比例抽取患者静脉血标本混匀，吸取1 mL加入高岭土试剂杯, 充分混匀后从其中取340 μL加入含有20 μL氯化钙溶液的空白样本杯中。将测试杆拨至测试位置，点击开始，记录TEG参数：①R值(又称凝血反应时间，从血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成作用时间，正常值为5~10 min)；②K值(又称凝血形成时间，即从R时间终点至描记图幅度达20 mm所用时间，正常值为1~3 min)；③Angle(凝固角，也称α角，从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表血凝块形成速率，正常值为53° ~72°)；④MA值(又称最大振幅值，反映血凝块绝对强度，正常值为50~70 mm)；⑤CI(又称凝血指数，正常值为-3~+3)。凝血三项检查及动脉血气分析检查均由首都医科大学附属北京儿童医院检验科完成，分别使用ACL TOP700凝血分析仪(Werfen公司，西班牙)、i-STAT血气电解质分析仪进行检测。计算术中失血量占EBV百分比、血液回收输注量占EBV百分比，其中EBV=体重(kg)×1 000×0.08，术中失血量=体重(kg)×8%(术前Hct-失血后Hct)/术前Hct^[4]。

采用SPSS20.0进行统计学分析，性别构成比等计数资料采用率和百分比进行描述，采用χ²检验进行组间对比；年龄、体重等近似服从正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验或F检验，F检验结果有统计学意义的基础上两两比较采用LSD法；服从正态性分布的计量资料其相关性分析采用Pearson相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

患儿年龄(4.2±1.6)岁，男24例、女26例，体重(16.6±4.8)kg，出血量(352±191)mL，自体血回输量(186±93)mL。三组患儿性别比例、年龄、体重比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 三组患者一般资料的比较[n/(x±s)] Table 1 Comparison of general profiles among three groups[n/(x±s)] 指标 例数 性别(女/男) 年龄(岁) 体重(kg) A组 12 6/6 4.5±1.4 17.9±4.3 B组 19 10/9 3.6±1.4 16.0±4.8 C组 19 10/9 4.5±1.8 16.5±5.1 F/χ2值 0.025 1.947 0.589 P值 0.987 0.154 0.559

表 1 三组患者一般资料的比较[n/(x±s)] Table 1 Comparison of general profiles among three groups[n/(x±s)]

T₁时刻与T₂时刻比较，TEG各项指标均未出现明显变化(P＞0.05)。与T₀时刻比较，T₁、T₂时刻TEG指标当中R值、K值显著升高，α角、MA值显著降低(P＜0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 不同时点TEG各指标的变化(x±s) Table 2 Changes in TEG parameters at different timepoints(x±s) 时点 R(min) K(min) α(°) MA(mm) T0 6.2±1.2 1.7±0.3 65.9±3.6 58.6±5.6 T1 8.6±5.0 3.0±2.1 55.9±15.6 51.3±8.9 T2 9.1±5.5 3.7±2.1 52.1±16.5 48.5±10.0 F值 6.359 17.340 14.420 19.369 P值 0.002 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 2 不同时点TEG各指标的变化(x±s) Table 2 Changes in TEG parameters at different timepoints(x±s)

手术前后TEG各项指标与出血量占EBV百分比数值的相关系数存在统计学意义(P＜0.05)，其中ΔR值、ΔK值随出血量的增多而增大，其余两项值随出血量增加而减小。但TEG各项指标与自体血回输量占EBV百分比数值大小无相关性(P＞0.05)，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 手术前后TEG指标变化相关性分析(rP) Table 3 Correlation analysis of TEG parameters before and after surgery(rP) 指标 出血量占EBV百分比 自体血回输量占EBV百分比 相关系数 P值 相关系数 P值 ΔR 0.585 0.000 -0.025 0.898 ΔK 0.592 0.000 0.018 0.928 Δα -0.405 0.008 -0.063 0.751 ΔMA -0.400 0.021 -0.073 0.710 注   表中ΔR、ΔK、Δα、ΔMA分别为患儿术后TEG指标与术前指标之差

表 3 手术前后TEG指标变化相关性分析(rP) Table 3 Correlation analysis of TEG parameters before and after surgery(rP)

A组T₀，T₂时刻R值、K值、α角、MA值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。B、C组T₀，T₂时刻R值、K值增大，α角、MA值减小，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 3组患者TEG各指标的比较(x±s) Table 4 Comparison of TEG parameters among 3 groups(x±s) 组别 指标 T0 T2 A组 B组 C组 R(min) 6.2±1.7 5.9±1.0 6.3±1.0 7.1±5.3 9.9±5.9b 8.7±4.4b A组 B组 C组 K(min) 1.7±0.4 1.6±0.2 1.7±0.2 2.5±1.6 3.4±2.2b 3.8±3.5b A组 B组 C组 α(°) 65.8±5.2 67.5±2.6 66.3±2.8 60.2±13.1 51.8±16.3b 51.6±17.1b A组 B组 C组 MA(mm) 58.6±6.0 58.8±5.4 58.0±6.2 52.7±6.8 49.2±10.2b 48.1±10.7b 注  b表示与T0时刻水平比较差异有统计学意义

表 4 3组患者TEG各指标的比较(x±s) Table 4 Comparison of TEG parameters among 3 groups(x±s)

先天性脊柱侧弯由椎体发育畸形引起，由于保守治疗基本无效，大部分患儿的病情会持续进展，因此对于此类患儿应积极考虑手术干预。但脊柱手术区域血供丰富，剥离椎旁组织、显露椎板、暴露手术范围的过程中往往出血较多，而术中截骨的创伤面也会有大量的血液外渗，且止血相对困难。对血容量基数较小的儿童患者，大量快速失血可能导致术中出现血压、脉搏等生命体征不稳定的情况，常常需要输血配合治疗，而术中使用IAT是补充血容量、节约血资源的理想选择。目前已有大量关于成人患者术中应用自体血回输量对凝血功能影响的文献报道，这些研究认为回输给患者的自体血量的多少是最终能否引起患者凝血功能障碍的关键。但儿童术中应用自体血回输是否会对凝血功能产生影响方面的报道较为少见。根据本研究中各时段TEG检测指标的比较，在输入回收洗涤的红细胞前凝血状态就已发生明显变化，而自体血回输前、后相比TEG指标则没有明显变化，这说明术中自体血回输对凝血功能没有明显影响。与术前相比，术后TEG指标虽然提示病人的凝血状态发生了变化，但这种改变并不是由自体血回输造成的。而术前、术后TEG各指标的变化与出血量相关，这点与Cataldi等人的观点一致，认为术后凝血功能由出血量的多少决定^[5]。进一步分组得出，出血量＜20%EBV时术前术后水平相比凝血各指标无明显变化，且术后CI指数在正常范围内，说明在出血量＜20%EBV的情况下并不会影响病人的凝血功能。而出血量≥20%EBV的患儿中有1/2左右术后R值、K值增大，而MA值、CI值与α角减小，提示术后有凝血功能减低的情况出现，这可能是由于手术过程中一方面刺激了凝血功能的消耗，而另一面自体血洗涤后会造成凝血因子、PLT、FIB的丢失和稀释，会给凝血过程带来相反的作用，此时可考虑补充其他血液成分(如新鲜血浆、血小板或纤维蛋白原等)。然而从临床表现的角度来看，本研究中无一例发生术中创面渗血不止、术后出血、弥漫性血管内凝血的情况，提示患儿术后虽有凝血功能下降的趋势，但不一定会引发凝血障碍，这与任鹏程等人的研究结果一致^[6]。美国协会血库指南建议IAT适用于预计出血量>20%EBV的手术，但北京协和医院的一项研究提出，虽然在出血量≤20%EBV的患者中使用IAT并无明显受益，但它能降低术中失血风险，起到一定的血液保护作用，所以建议小量出血的手术也应当积极应用IAT^[7]。对于儿童患者来说，即使回输少量的血液也能明显减少异体输血率，同时还能减少血源性疾病的传播，本研究结果也提示在出血量 < 20%EBV的患儿术中应用IAT是安全有效的。目前自体血回输量的安全范围尚无统一标准，在成人手术中为1 000~3 000 mL^[8]。正常成年人的血液总量约占体重的6% ~8%，一个成年人的平均EBV约5 000 mL，相当于回输的安全范围在血容量的20% ~60%之间。而与成人相比，体重及血容量更低的儿童患者生长发育情况的个体差异较大，和成人应用同一标准显然不合理。本研究纳入的患儿中最大回输量占EBV的31%，且没有对凝血功能产生影响，这可能与本研究中失血量和自体血回输量相对较少有关。