小儿尺桡骨骨折是小儿骨折中的常见类型之一，多需接受手术治疗^[1]。骨折术后的疼痛会使手术部位的肌张力增高，不利于患儿术后早期活动，影响术后恢复。除此以外，疼痛也会导致患儿产生焦虑、抑郁等一系列心理问题^[2]。因此，有效控制术后疼痛对促进患儿术后康复有重要意义。

全身麻醉是小儿尺桡骨骨折闭合复位克氏针内固定术最常用的麻醉方式，术中及术后常用阿片类药物进行镇痛治疗。虽然舒芬太尼镇痛效果佳，但其导致的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率高^{[3, 4]}。盐酸纳布啡是阿片受体激动-拮抗药，主要激动κ受体产生镇痛作用，而且不良反应较少^[5]。本研究通过比较盐酸纳布啡及舒芬太尼用于小儿尺桡骨骨折闭合复位克氏针内固定术后镇痛效果及不良反应发生率，旨在探讨盐酸纳布啡用于术后镇静、镇痛的安全性和有效性。

材料与方法 一、一般资料

选取湖南省儿童医院于2017年9月至2018年8月收治的60例尺桡骨骨折需行尺桡骨闭合复位克氏针内固定的患儿为研究对象。纳入标准：①手术时间＜3 h；②ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准: ①有精神疾病史，意识不清楚；②有阿片类药物成瘾史及相关药物过敏史；③有心、肺、肝、肾、脑等重要脏器疾病。其中男童39例，女童21例；月龄36~84个月；体重21.5~52 kg。依据术后镇痛药物的不同分为盐酸纳布啡组(n=30)和舒芬太尼组(n=30)，两组性别、年龄、BMI和ASA分级差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

二、方法

1.麻醉方法：两组患儿均采用静吸复合全身麻醉，常规监测患儿心率、血压、氧饱和度及呼气末二氧化碳浓度。麻醉诱导：0.1 mg/kg咪达唑仑(总量不超过2 mg)、0.3 μg/kg舒芬太尼、2.5~4 mg/kg丙泊酚静脉推注，待患儿对抬下颌刺激无肢体反应后置入喉罩。确定喉罩位置正确后，将喉罩同麻醉机连接起来，采用容量模式进行呼吸控制，潮气量为6~8 mL/kg，氧浓度50%，流量2 L/min，调整呼吸频率维持ETCO₂在35~45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚4~8 mg·kg^-1·h^-1、瑞芬太尼0.25 μg·kg^-1·min^-1、七氟烷3%，在手术结束前20 min静脉注射0.1 μg/kg的舒芬太尼，手术结束后将镇痛泵接入，当患儿自主呼吸基本恢复且潮气量在5 mL/kg以上时拔除喉罩，送入恢复室。

2.术后镇痛方法：根据相关研究，对盐酸纳布啡及舒芬太尼进行等效剂量换算(即舒芬太尼:盐酸纳布啡:吗啡=0.01:10:10，1 μg舒芬太尼=1 mg盐酸纳布啡)^[6]。

盐酸纳布啡组：给予2 mg/kg的盐酸纳布啡注射液(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司; 批准文号：国药准字H20130127)和100 mL 0.9%的氯化钠注射液(生产企业：湖南科伦制药有限公司; 批准文号：国药准字H43020454)。

舒芬太尼组：给予2 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液(生产企业：长春北华药业有限公司; 批准文号：国药准字H22024249)和100 mL 0.9%的氯化钠注射液。自控镇痛的背景剂量为2 mL/h，单次按压剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min。

三、观察指标

于术前10 min及术后0.5 h、6 h、12 h、24 h比较两组的FLACC评分。记录两组患儿术后0.5 h、6 h、12 h、24 h的Ramsay镇静评分和术后60 min内呼吸抑制(呼吸频率＜8次/min或SpO₂＜90%)、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

四、评分标准

1. FLACC疼痛评分适用于2个月至7岁内患儿，需观察至少5 min，所有项目得分相加即为最后得分。0分：放松，舒适; 1~3分：轻微不适; 4~6分：中度疼痛; 7~10分：严重疼痛不适。

2. Ramsay镇静评分：1分为烦躁不安；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分为入睡，对呼叫反应迟钝；6分为深睡，对呼叫无反应。

五、统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。对于FLACC评分等计量资料采用(x±s)表示，同一时间点FLACC评分的比较采用独立样本t检验；对于Ramsay镇静评分采用中位数和四分位间距表示，同一时间两组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。对于性别、不良反应发生率等计数资料采用频数分析，两组间比较采用χ²检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果 一、FLACC评分的比较

手术前两组患儿的FLACC评分分别为(1.56±0.32)分和(1.54±0.41)分，差异无统计学意义(t=1.12，P=0.41)；手术后0.5 h、6 h、12 h、24 h两组患儿FLACC评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2。

二、Ramsay评分的比较

手术后0.5 h、6 h、12 h、24 h两组患儿Ramsay评分差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两种药物均有较好的镇静效果，见表 3。

三、术后不良反应的比较

由表 4可知两组患儿术后60 min内呼吸抑制(呼吸频率＜8次/min或SpO₂＜90%)、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况，差异有统计学意义(P < 0.05)。这说明盐酸纳布啡组的术后呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率低于舒芬太尼组。

讨  论

小儿尺桡骨骨折多需接受手术治疗，骨折术后的疼痛会使手术部位的肌张力增高，不利于患儿术后早期活动，影响术后恢复，术后疼痛也可能会对小儿生理功能及心理发育造成不良影响。这类患儿如果出现心动过速、心肌氧耗增加、血液高凝状态和持续分解代谢增强等明显的病理生理反应，可导致其出现疼痛及就医恐惧等不良体验。因此，对小儿术后疼痛的良好控制应得到大家重视^[7]。根据本研究的结果，我们着重从以下3个方面展开讨论：

一、盐酸纳布啡的镇静效果与舒芬太尼相似

本研究发现对于小儿尺桡骨骨折患儿术后应用盐酸纳布啡的镇静效果与舒芬太尼无明显差异，两组患儿各时点Ramsay镇静评分均为2~4分，差异无统计学意义，这说明盐酸纳布啡的镇静效果与舒芬太尼相似。

二、盐酸纳布啡能达到与舒芬太尼一样的镇痛效果

本研究发现对于小儿尺桡骨骨折患儿术后应用盐酸纳布啡的镇痛效果与舒芬太尼无明显差异。舒芬太尼是一种特异性μ-阿片受体激动剂，其脂溶性高，可迅速扩散分布到体内各组织，极易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效浓度^[8]。舒芬太尼在术后镇痛中的应用，很好的缓解了小儿骨折术后患儿的疼痛。盐酸纳布啡的镇痛效价与吗啡相似，为吗啡的70% ~80%，为喷他佐辛的3倍，为可待因的6倍^[9]。Chatrath等^[10]研究发现术后添加盐酸纳布啡能明显改善镇痛效果。同样，Schmauss等^[11]将盐酸纳布啡联用，可显著延长术后镇痛的持续时间，而没有出现任何不良反应或并发症。本研究结果显示，盐酸纳布啡组和舒芬太尼组的术前及术后FLACC评分、术后镇静评分均无统计学差异，这说明盐酸纳布啡在小儿单侧尺桡骨骨折这种中等疼痛的术后镇痛效果与舒芬太尼一致。

三、盐酸纳布啡并发症发生率更低

舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药物，它在拥有良好镇痛效果的同时也具有一般阿片类药物相似的副作用(包括全身肌肉强直、呼吸抑制、恶心呕吐、心动过缓和低血压等)。盐酸纳布啡是一种能与μ、δ、κ受体结合，而不与σ受体结合的新型κ受体激动/μ受体部分拮抗型镇痛剂。阿片类药物通过激动脑干的μ受体抑制呼吸中枢，同时降低中枢对[H⁺]的敏感性，从而导致不同程度的呼吸抑制。盐酸纳布啡为μ受体拮抗剂，其呼吸抑制作用与镇痛作用平行，都有封顶效应，当使用剂量超过0.3~0.5 mg/kg后，呼吸抑制作用不再随着剂量增加而增强^[12]。Milnes等^[13]将盐酸纳布啡用于小儿口腔科手术的镇静麻醉，发现盐酸纳布啡具有清醒镇静的效果，同时不会发生明显的呼吸抑制，对于控制不合作儿童的综合牙科治疗安全有效。Dalens等^[14]将盐酸纳布啡用于儿童行MRI检查的静脉清醒镇静麻醉，发现其安全有效，且并发症少，无明显的呼吸抑制发生。本研究发现盐酸纳布啡组术后呼吸抑制的发生率低于舒芬太尼组，这也说明了盐酸纳布啡在小儿镇痛中的安全性优于舒芬太尼。

由于舒芬太尼的μ-阿片受体激动作用可以导致患儿术后出现一定程度的皮肤瘙痒，相比舒芬太尼的μ-阿片受体激动作用，盐酸纳布啡μ受体拮抗属性可用于治疗μ受体介导的阿片类药物引起的瘙痒，同时不降低镇痛效果。小剂量纳布啡可改善μ受体介导的瘙痒并不拮抗μ受体介导的镇痛效应^[15]。有研究表明，盐酸纳布啡对剖宫产术后硬膜外使用吗啡而引起的瘙痒、恶心的早期治疗效果优于纳络酮，而且不逆转镇痛效果^[16]。在本研究的术后镇痛中，相比舒芬太尼，纳布啡更少引起皮肤瘙痒。

术后的恶心、呕吐是因为呕吐化学受体敏感区等多处的神经冲动通过神经递质将信息传至位于延髓的呕吐中枢，进而产生呕吐等一系列内脏和躯体反应^[17]。Chin等^[18]发现，在胃肠镜检查中，相对于单纯应用咪达唑仑，联合应用纳布啡和咪达唑仑，患儿出现恶心、呕吐的机率更低。本研究中，盐酸纳布啡组术后恶心呕吐的发生率低于舒芬太尼组，可能与其μ受体的部分拮抗作用有关。

综上所述，在小儿尺桡骨骨折术后镇痛作用上，盐酸纳布啡的镇痛镇静作用同舒芬太尼基本相当，但纳布啡组术后呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒的发生率低于舒芬太尼组，因此更适合中等疼痛强度手术的术后镇痛。