新生儿分娩性臂丛神经损伤(obstetric brachial plexus palsy)是指在分娩过程中，胎儿的一侧或双侧臂丛神经因受到使头肩分离的外力牵拉而发生的神经损伤^[1]。据报道，随着生活水平的不断提高，由于胎儿营养过剩导致巨大儿发病率以及孕检和助产手法不规范导致的新生儿臂丛神经损伤发生率呈现逐年上升趋势^[2-4]。部分轻度的臂丛神经损伤可自行恢复，但对于中、重度损伤，如果早期未及时接受康复治疗将导致患肢严重功能障碍而致残，影响患儿后期手功能的建立及日常生活能力。因此，积极寻找新生儿臂丛神经损伤的早期干预方法是目前儿童康复领域的热点之一。

肌电生物反馈疗法是一种将生物反馈技术与电刺激相结合的康复疗法，通过生物反馈仪器将人体在正常情况下感觉不到的肌肉电活动人为放大，转换成眼、耳等感觉器官可直接感受到的视、听信号，通过感觉器官将视、听信号反馈给大脑，在此基础上进行主动训练，以达到控制肌肉活动、提高肌力的目的^[5]。近年来，肌电生物反馈治疗方法在肢体运动功能的康复治疗中得到了广泛运用，但由于分娩性臂丛神经损伤患儿在早期接受治疗时年龄非常小，很难主动配合治疗以达到预期的疗效，故目前运用较少。本研究将针对肌电生物反馈疗法对新生儿分娩性臂丛神经损伤的疗效进行分析。

材料与方法 一、一般资料

对2010年11月至2017年6月湖南省儿童医院康复中心收治并全程接受规范康复治疗的162例新生儿臂丛神经损伤患儿的临床资料进行回顾性分析，首诊月龄1~6个月，男108例，女54例。根据患儿家长是否接受并全程配合肌电生物反馈治疗将受试者分为观察组及对照组；对照组采用运动疗法、早期手功能训练及针刺等综合康复治疗，观察组在对照组基础上添加肌电生物反馈治疗。其中观察组91例，男63例，女28例；平均月龄(2.0±1.3)个月；全干型46例，上干型29例，下干型16例。对照组71例，男45例，女26例；平均月龄(2.1±1.3)个月，轻度26例，中度14例，重度31例，全干型38例，上干型19例，下干型14例。两组患儿治疗前月龄、性别分布、臂丛神经损伤的程度及分型均无显著差异(P>0.05)，见表 1。

二、方法 (一) 诊断标准、分型及排除标准

1.诊断标准参照《臂丛神经损伤与疾病的诊治》指南中相关标准^[6]：①分娩过程中有臂丛神经损伤病史；②出生后发现上肢活动障碍、垂腕、疼痛过敏、肌力及肌张力下降等临床表现；③肌电图检查提示臂丛各神经损伤。

2.分型标准：参考顾玉东臂丛神经损伤分型标准^[7]:由于患儿月龄小(多为1~3月龄)，上肢随意运动功能尚未建立，遂通过观察及诱导患肢各关节活动范围及姿势，并与健侧对照评定患儿的上肢运动情况；考虑到患儿认知发育、语言理解及表达受限，故采用视觉模拟评分法(VAS)进行痛觉评估(0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛，临床评定以“0~2”分为“优”，“3~5”分为“良”，“6~8”为“可”，大于“8”分为“差”)。

3.损伤分型标准：①上干型：肩、肘功能受损，背阔肌、肱三头肌受损，肩及臂外侧(1~3指)感觉功能受损，肌电图示肩胛上神经、肌皮神经、腋神经、正中神经受损；②下干型：主要表现为腕的屈伸及手指功能受损，胸大肌、伸腕伸指肌受损，手及前臂尺侧(1~3指)感觉功能受损；肌电图示正中及尺神经受损；③全干型：肩、肘、腕、手功能均受损；除上臂内侧外，上肢感觉功能受损，肌电图示上肢肌群均呈失神经支配表现。

4.分度标准^[8]：参考Kevin C.Chung等主编及赵睿主译《臂丛神经损伤临床诊疗与康复》：①轻度：上臂丛神经损伤表现为三角肌及肱二头肌麻痹，伸肘、腕、手功能正常；②中度：手部迟缓性瘫痪而肩关节主动活动良好；③重度：全臂丛神经损伤，整个上肢功能丧失。

5.排除标准：①X线检查排除骨折、脱位者；②肌电图检查排除肌源性疾病者；③因家属不配合无法坚持完成治疗者；④初次就诊治疗月龄>6个月者。

(二) 治疗方法

入选患儿治疗前进行患肢功能、X线及肌电图检查，明确是否有骨折及脱位等合并损伤，经骨科会诊评估无骨关节损伤及神经移植等手术指征后，两组患儿进行早期康复治疗(如良姿位保持、运动训练、早期手功能训练、针刺激神经营养药物等)，观察组在以上治疗基础上添加肌电生物反馈治疗。

良姿位保持：根据患儿上肢功能进行良姿位保持和固定；对上肢下垂明显的患儿予肩关节稍外展位，屈肘至90°，前臂旋前80° ~90°，三角巾将上肢悬吊固定于胸前；垂腕明显患儿佩带手托，保持腕背伸、拇指外展良姿位等，根据患儿手功能改善情况逐渐调整姿位。运动训练：需根据肌力分级采用不同训练方法，肌力3级以下以被动训练为主，肌力3级及以上以主动训练为主，根据神经损伤不同类型采用适当训练手法。全干型主要予以肩、肘、腕及手指关节各种功能位的主动和被动关节活动度训练，上干型主要予以肩、肘关节的相应功能范围内活动及肌肉力量训练，下干型主要予以肘、腕及手指屈伸等功能活动及肌力训练。运动功能训练每日1次，每次30 min，5次/周，3个月为1个疗程。

手功能训练：①采用Rood手法进行控制感觉输入诱发肌肉兴奋及活动训练，如痛觉明显予以速度稍慢扫刷、轻触、轻叩及力量偏小的关节挤压训练，痛觉减退后可考虑予以速度稍快扫刷、重触、重叩、关节挤压及关节牵伸训练；②利用感觉再输入原理，采用按摩球、毛刷、算盘珠、砂粒等各种质地物体对患肢进行感觉刺激训练；③根据患儿患肢功能发育及损伤轻重程度不同，进行相应的被动和主动抓握、抓物、手-眼-口协调、物体交换、精细捏拿、定点投掷以及双手协调训练，同时进行上肢肌肉力量训练，同时配合日常生活动作训练。每日1次，每次30 min，3个月为1个疗程。

针刺及电针治疗：根据患儿臂丛神经损伤轻重程度及类型循经取穴，如大椎、肩井、肩髃、肩髎、坚贞、曲池、手三里、外关、合谷等穴位出现肌肉萎缩程度偏重，可进行电针刺激，留针15~30 min，每日一次，3个月为1个疗程。

药物治疗：患儿在综合康复治疗的基础上予以鼠神经生长因子(厦门北大之路生物工程有限公司生产)，每2日肌注1次，3个月为1个疗程。

肌电生物反馈疗法：患儿取坐位或家长抱位，采用SA9800生物刺激反馈仪(南京伟思医疗科技股份有限公司)进行治疗，根据患儿臂丛神经损伤的类型，将治疗电极放置在三角肌、肱三头肌、肱二头肌、桡侧伸腕肌、指伸指屈肌群的肌腹处，选择半主动配合模式，手动调节电流强度(一般为20~50 ua)，均以患儿耐受程度为限，频率30 Hz，每次刺激时间为10 s，间歇5 s后予以下一次刺激，反复30次，每次刺激均需要诱发出肘关节屈曲和腕关节伸展方可达到干预效果，刺激肩关节外展及前屈时家长可协助患儿完成动作，每周6次，3个月为1个疗程。

(三) 评定标准

由具有主治医师及以上职称的康复专科医师进行评分，评分内容包括上肢下垂、屈肘、垂腕、手指活动、肌力分级、肌张力、肌肉萎缩、关节变形、皮肤感觉异常共9项，判定等级分为无、轻、中、重4级，分别计0分、2分、4分、6分^[9]。

临床疗效判断标准参照《臂丛神经损伤与疾病的诊治》指南^[10]，分为显效、有效、无效3个等级。显效：上肢的主要功能恢复(包括肩关节外展、肘关节屈曲、腕关节屈伸、拇指对指或内收、手指屈伸等)，可主动完成基本日常生活操作，患肢肌力≥4级，肌电图明显改善；有效：上肢大部分主要功能恢复，部分日常生活操作受限，患肢肌力3~4级，肌电图检查结果提示好转；无效：患肢主要功能改善不明显或无变化，日常生活严重受限，肌电图检查无改善。

神经肌电图改善同样分为显效、有效、无效3个等级。显效：复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)基本恢复正常；有效：CMAP波幅较治疗前增高；无效：CMAP波幅较治疗前无改变或缺失。

三、统计学分析

采用SPSS17.0进行统计处理，临床症状评分采用(x ±s)表示，观察组和对照组得分采用独立样本t检验进行组间对比，同一组别治疗前后得分采用配对t检验进行对比；临床有效率的组间对比采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

结  果

两组患儿治疗前患肢临床症状评分无显著差异(P>0.05)，治疗后临床症状评分均显著降低(P < 0.05)。部分患儿肩关节外展、前屈、内收、肘关节屈伸功能及腕背伸功能得到改善，抓物功能逐渐提高，垂腕等异常姿势逐渐得到纠正，痛觉过敏消失。治疗后观察组上干型及下干型临床症状评分显著低于对照组(P < 0.05)，但两组全干型患儿治疗后临床症状评分无显著差异(P>0.05)。详见表 2。

两组患儿患肢功能改善的对比结果显示，观察组总有效率明显高于对照组(89.0% vs.74.6%，P < 0.05)；观察组全干型有效率显著高于对照组(84.8% vs.63.2%，P < 0.05)，但两组上干型和下干型临疗效比较无显著差异(P>0.05)。详见表 3。

两组患儿神经肌电图改善情况比较，观察组总有效率明显高于对照组(83.5% vs.66.2%，P < 0.05)；观察组全干型有效率显著高于对照组(71.8% vs.52.6%，P < 0.05)，但两组上干型和下干型临疗效比较无显著差异(P>0.05)。详见表 4。

讨  论

新生儿分娩性臂丛神经损伤主要表现为受损上肢迟缓性瘫痪^{[11, 12]}，而肌电生物反馈在肢体运动功能恢复方面应用广泛。有研究显示，肌电生物反馈治疗有助于缓解痉挛型脑瘫患者的下肢肌肉痉挛，提高下肢肌肉力量，改善下肢步态，改善整体运动能力^{[13, 14]}。另有研究发现肌电生物反馈治疗能提高脑卒中及脊髓损伤患者上肢的运动能力及日常生活能力，也能明显提高儿童各种周围神经病损引起迟缓性瘫痪肢体的肌电积分值，提高肌力，纠正异常运动模式^[15-18]。

由于大多新生儿分娩性臂丛神经损伤患者年龄小，理解及配合程度差，故疗效欠佳。且相关治疗报道数量较少，故本研究为进一步提高肌电生物反馈治疗新生儿分娩性臂丛神经损伤的疗效，利用肌电生物反馈治疗主动加被动模式下进行患肢运动再学习训练。治疗前与患儿家长积极沟通，解释肌电生物反馈治疗的基本方法、作用及治疗目的；在治疗过程中，家长观察到生物反馈到电脑屏幕的信息后，可协助患儿肢体肩关节外展、内收、前屈、肘、腕及手指关节屈伸等动作的完成，克服患儿的认知和理解障碍及不能主动配合的缺陷，顺利完成治疗过程^{[19, 20]}。

在臂丛神经损伤中，单纯上干型和下干型损伤病情相对较轻，完全自主恢复率可达65% ~90%；而全干型损伤病情相对较重，完全自主恢复率通常 < 50%。本研究结果显示，观察组全干型临床疗效明显优于对照组，而两组间上干型及下干型疗效无显著性差异，提示肌电生物反馈治疗全干型新生儿臂丛神经损伤的疗效更为显著，这可能与肌电生物反馈治疗可提高患肢肌力的作用更强有关。在临床症状缓解方面，观察组临床症状整体优于对照组，其中在上干型和下干型患儿中表现得更明显，可能与这两型临床症状相对较轻有关，在全干型中的治疗效果需要进一步观察及追踪。

分娩性臂丛神经损伤患儿由于神经受到不同程度损伤，导致神经运动感觉传导速度、复合肌肉运动单位均明显降低。既往研究发现，接受肌电生物反馈治疗后，受损神经运动、感觉传导速度可明显提高^[8]，提示肌电生物反馈疗法可促进神经传导修复。本研究观察到观察组全干型的CMAP波幅升高幅度显著高于对照组，而上干型与下干型则无明显差别，这提示肌电生物反馈疗法不仅能提高肌力，改善临床症状，还可促进神经传导的修复及肌肉电活动改善。

总之，肌电生物反馈可以明显缓解分娩性臂丛神经损伤患肢的多种功能障碍并减轻临床症状，提高患肢运动能力，促进受损神经修复，尤其在重度全干型臂丛损伤方面疗效显著，为新生儿臂丛神经损伤提供了一种安全、有效的治疗方法。