NEC是新生儿时期特有的一种肠道炎症坏死性疾病，发病部位多见于回肠和结肠，高发群体为早产及低体重新生儿。1978年Bell等^[1]制订了第一个以病情严重程度为基础的分级方案。随着新生儿重症监护病房的逐渐建立，NEC的就诊率和生存率开始逐渐上升^[2]。因北京儿童医院近年来NEC外科治疗手术指征有所变化，本研究旨在针对两种不同指征下患儿的手术干预率、手术存活率等指标进行回顾性分析，初步探讨相对理想的手术干预时机，为NEC外科手术治疗的规范化提供临床依据。

2006年1月至2011年1月，首都医科大学附属北京儿童医院参考1978年Bell关于坏死性小肠结肠炎的分期和手术干预方案^[1]，以气腹、完全性肠梗阻、腹腔穿刺发现血性液体、超声检查下肠坏死作为NEC的主要手术指征；2011年1月至2016年1月，因积累了更多的治疗经验，同时结合国外相关领域的研究成果，我们开始以临床症状、放射学和实验室检查结果为主要指征；除气腹作为绝对指征外，未出现气腹的患者如出现临床症状加重的情况(包括弥漫性腹膜炎、腹胀并腹腔积液加重、腹壁红斑、腹部固定包块等)均需进行手术探查，如出现上述临床症状呈现进行性加重则应考虑手术治疗。本研究中2006年1月至2011年1月纳入的患儿均归入前期组，2011年1月至2016年1月纳入的患儿均归入后期组。两组均排除先天性消化道畸形及遗传代谢性疾病患儿。

患儿一经诊断为NEC即开始接受保守治疗，包括禁食、胃肠减压、广谱抗生素使用，同时通过静脉营养、改善患儿营养和循环情况，纠正脱水和电解质紊乱。当患儿出现气腹体征、放射学检查发现腹腔游离气体、腹腔穿刺发现血性液体、超声结果显示肠坏死时则明确有手术指征，主要行剖腹探查术，根据术中肠管坏死情况选择一期吻合或切除坏死肠管+肠造瘘术。

诊断为NEC后同样先接受保守治疗。当患儿出现前期组绝对手术指征或相对手术指征(包括持续性腹胀、腹腔积液加重、腹壁红斑、腹部包块、弥漫腹膜炎体征加重)中任意1项时则进行手术探查，手术方式根据患儿的腹腔内肠管情况决定。如发现肠坏死，则剖腹探查后一期行肠切除、肠吻合或切除坏死肠管后行肠造瘘术；如肠管未发生坏死，则探查后行腹腔冲洗+腹腔引流术。

统计两组患儿的总体存活率、存活率、手术率、手术存活率、各项实验室及影像学检查结果的阳性率，并对比Bell分期为(Ⅱ)期和(Ⅲ)期的两组患儿行手术治疗后存活率有无差异。

采用SPSS 19.0进行统计学分析。服从正态分布的计量资料用(χ±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布计量资料采用M(P₂₅，P₇₅)表示，组间比较采用独立样本Wilcoxon秩和检验。手术率、存活率等计数资料的组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2006年1月1日至2016年1月1日共收治NEC患儿340例(前期组96例、后期组244例)。前期组以气腹为绝对指征接受手术者共17例，存活8例。后期组以绝对手术指征+相对手术指征接受手术者共55例，存活41例。后期组患儿的胎龄和出生体重较前期组低(P < 0.05)，但发病年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患儿的一般资料比较 Table 1 Comparison of general profiles for both groups 组别 例数 体重(g, χ±s) 胎龄(周, χ±s) 发病年龄 [d, M(P25，P75)] 前期组 96 2 230±616 35.2±2.3 10(4, 16) 后期组 244 2 150±546 34.1±3.2 8(3, 14) 统计量 t=7.53 t=2.32 Z=1.54 P值 < 0.05 < 0.05 >0.05

表 1 两组患儿的一般资料比较 Table 1 Comparison of general profiles for both groups

按照患儿是否接受手术治疗将前期组和后期组分别拆分出手术组、非手术组2个亚组。前期组手术率为17.7%，后期组手术率为22.5%，差异无统计学意义(P>0.05)。前期组总存活率为75.0%，后期组为86.9%，差异有统计学意义(P < 0.05)；前期组中手术组存活率为47.1%，后期组中手术组为74.5%，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 手术指征改变前后患儿手术率与存活率的比较[n(%)] Table 2 Comparisons of operative and survival rates before and after altering operative parameters[n(%)] 组别 例数 手术率 总存活率 手术组存活率 非手术组存活率 前期组 96 17(17.7) 72(75.0) 8(47.1) 64(81.0) 后期组 244 55(22.5) 210(86.1) 41(74.5) 171(90.5) χ2值 0.96 5.96 4.51 4.62 P值 >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

表 2 手术指征改变前后患儿手术率与存活率的比较[n(%)] Table 2 Comparisons of operative and survival rates before and after altering operative parameters[n(%)]

后期组Bell (Ⅱ)期的手术率较前期组大幅度提高，差异有统计学意义(P < 0.05)；而Bell (Ⅲ)期的手术率无明显变化(P>0.05)。手术指征变化后手术存活率未见明显提高。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 手术指征变化前后不同分期患儿手术率及手术存活率的比较[n(%)] Table 3 Comparisons of operative and survival rates during different periods before and after altering operative parameters[n(%)] 组别例数 手术率 手术存活率 Ⅱ期 (Ⅲ)期 Ⅱ期 (Ⅲ)期 前期组 2(5) 15(34) 2(100) 8(53) 后期组 30(25) 25(30) 27(90) 14(56) χ2值 7.72 0.21 0.01 0.01 P值 < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05

表 3 手术指征变化前后不同分期患儿手术率及手术存活率的比较[n(%)] Table 3 Comparisons of operative and survival rates during different periods before and after altering operative parameters[n(%)]

前期组行手术探查的17例中，持续性腹胀、腹腔积液进行性加重5例，腹壁红斑3例，腹部包块6例，腹膜炎12例。影像学检查结果示气腹15例，合并门静脉积气5例，合并肠壁积气3例。腹腔穿刺见血性液体5例。超声检查：8例出现肠坏死表现，5例出现局部肠管血运障碍。实验室检查结果示持续性低钠血症5例，持续性酸中毒2例，血小板减少4例，中性粒细胞缺乏1例，C反应蛋白持续性升高15例。17例进行剖腹探查的患儿中，除2例术中未见穿孔、考虑为气体经薄弱的肠壁弥散进入腹腔外，余15例均可见肠管坏死引起的穿孔。肠管坏死表现为点状或片状坏死，其中5例为多发性肠管坏死，2例为全小肠坏死，8例为局部肠段坏死或穿孔。

后期组共进行手术探查55例，出现持续性腹胀、腹腔积液进行性加重18例，腹壁红斑7例，腹部包块14例，腹膜炎46例。腹腔穿刺见血性液体18例。影像学检查结果示气腹22例，出现门静脉积气8例，肠壁积气5例。腹部超声检查结果示38例出现肠壁坏死征象，15例出现局部肠壁血运不良，12例诊断为肠梗阻趋近完全。实验室检查结果示持续性低钠血症9例，持续性酸中毒12例，血小板减少7例，中性粒细胞缺乏3例和C反应蛋白升高43例。18例腹胀、腹腔积液加重的患儿中，开腹探查可见其中12例肠管已经出现局部点片状坏死灶，局部肠管变薄但尚未穿孔。4例开腹探查可见局部肠管坏死穿孔，余2例未见穿孔坏死，仅见全小肠及结肠肠壁炎症性水肿、增厚。发现腹部包块的14例患儿中，均出现右下腹局部炎症性粘连包裹造成的肠梗阻，分离粘连过程中可见6例为穿孔后粘连所致，8例发生于回肠末段，并且可见肠管炎症性狭窄，不能通过肠内容物。7例腹壁红斑患儿开腹后均可见肠管坏死，其中3例肉眼可见明显穿孔，1例为全小肠坏死穿孔。弥漫性腹膜炎表现的46例患儿中，18例开腹探查可见肠壁已发生全层坏死，6例可见穿孔，28例可见多点状坏死。

随着我国早产儿救治水平的不断进步，极低体重儿目前也有救治成功的案例报道。近年来NEC发病率迅速上升，大部分患儿依然采用保守治疗方法。目前应用最广泛的手术指征标准来自Bell分期^{[1, 2]}，而手术干预的相应时机及其具体措施的存在一些争议^[3]。目前认为需要手术干预的相对指征主要包括临床表现、实验室检查和放射学检查结果等，一旦发现患儿临床情况恶化，则需要进行手术干预。O'Neill等^[4]曾在1975年提出过相对手术适应证，认为只要保守无效时就可以进行手术干预。但临床工作中常会发现，单纯依赖Bell分期难以保证病情判断的实效性，也有学者建议NEC的手术干预应在临床表现趋于恶化之前进行，而不应简单地依据Bell分期进行判断^{[5, 6]}。

目前学术界认为，需综合患儿的病情以判断是否需要手术干预^[7-11]。美国最近的一项研究试图找出197例NEC患儿的最佳手术时机，结果发现腹壁红斑、中毒、低血压是手术干预与否的独立影响因素。所有相对的手术指征都是为了获得更好的预后。本研究结果显示，Bell (Ⅱ)期和(Ⅲ)期的手术存活率均没有显著提高，说明手术方式本身没有质变。虽然前期组和后期组的手术率没有提高，但术后存活率有所提高，可在一定程度上认为手术率的提高是总手术存活率提高的原因。一方面，患儿能在疾病的早期接受手术干预，提高了患儿的耐受能力和存活率，且Bell(Ⅱ)期患儿的存活率明显高于Bell (Ⅲ)期。另一方面，患儿早期接受干预使得进入Bell (Ⅲ)期的患儿人数较之前减少，从而间接提高了手术的存活率。因此，早期手术干预对于改善患儿的预后有一定帮助。

本研究虽然达到了预期的研究目的，但是仅分析了以临床症状作为手术参考指征的情况。Coursey等^[12]根据腹部立位片建立了Duke腹部X线评分体系来决定是否需要进行手术探查。Tepas等^[13]则以代谢紊乱的发生频率来确定手术时机。临床工作中，因受放射拍片、实验室检查时效性和局限性的影响，及时地判断患儿病情还需依靠患儿的临床表现和腹部体征。此外，NEC患儿病情整体判断准确性和治疗效果的提高是多学科共同发展的结果。总之，内、外科各种检查和治疗方法的进步使得临床医生可以在早期对NEC进行更加综合的诊断和治疗，新生儿科医师应在NEC早期密切观察病情进展。