先天肥厚性幽门狭窄是小婴儿常见疾病，其中幽门环肌切开术是治疗该病的最主要方法。目前国内报道幽门环肌切开术的主要方式包括开腹幽门环肌切开术及腹腔镜幽门环肌切开术，其中腹腔镜手术方法又可具体分为三孔法^{[1, 2]}(经脐部及左右上腹分别置入3个Trocar)、两孔法(经脐部及右上腹分别置入两个Trocar)^[3]、经脐单操作孔三孔法、经脐部单孔腹腔镜法等多种方式。通常经脐部的腹腔镜操作需要3个孔道，而经脐单操作孔的腹腔镜幽门环肌切开术虽然术后切口较美观，但报道较少。我们在熟练掌握两孔法的基础上尝试采取经脐部单操作孔行腹腔镜下幽门环肌切开术，并与经脐部弧形切口及传统两孔法腹腔镜手术的治疗效果进行比较，效果满意，现报道如下：

材料与方法 一、临床资料

2012年1月至2018年6月西安交通大学第二附属医院与西安交通大学附属儿童医院共收治先天性肥厚性幽门狭窄患儿160例，均由同一组医生施治。根据手术方式分为3组，分别为经脐单操作孔腹腔镜组(A组，52例)、传统两孔腹腔镜组(B组，56例)和经脐弧形切口组(C组，52例)。纳入标准：患儿存在非胆汁性呕吐，幽门超声提示幽门肌增厚(新生儿≥3.0 mm，非新生儿≥4.0 mm)，上消化道造影提示幽门通过受阻或线样征及鸟嘴征阳性^[4]。术前常规给予静脉营养、洗胃等处理。排除下列病例：脐部红肿，存在明显感染者1例；营养状况极差，不能耐受气腹者2例；因合并腹股沟疝、脐疝等同时手术，导致手术时间延长者6例；共排除9例。其他所有确诊为先天性肥厚性幽门狭窄患儿均被纳入研究。所有患儿术前常规予以补液并纠正电解质紊乱，行洗胃、胃肠减压等处理，合并感染者予以抗生素治疗，无感染者无需预防性使用抗生素。3组患儿的年龄、体重、发病时间、性别比例等基线资料均无统计学差异(P＞0.05)，见表 1。

二、手术方法

手术方式分为3种：①A组：以脐部中央为中心，沿3点钟方向横行切开约0.5 cm切口，分开脐部组织，置入腹腔镜并缝线固定建立气腹，压力为8 mmHg。于脐环10点方向沿皮肤皱褶方向置入操作Trocar，通过操作Trocar置入抓钳，将横结肠下推、胃体向左上牵拉暴露幽门。用纱布条置于幽门右侧分隔幽门、肝脏和胆囊，同时帮助幽门暴露。用电钩于幽门前无血管区切开幽门浆膜及肌层，再用幽门分离钳分离幽门肌肉，使黏膜膨出，完成幽门环肌切开，固定纱条压迫止血。缝合腹部Trocar孔筋膜层，皮肤生物胶粘合。②B组：经脐置入第一个Trocar，经右上腹放入操作Trocar，必要时缝线固定。腹腔内操作同A组。③C组：于脐环右上方沿脐皱襞做一弧形切口，逐层切开腹壁，切开腹膜后进腹，用卵圆钳将胃窦及幽门部提出，电刀电凝血管，将幽门肌切开后止血，将幽门和胃还纳入腹，关闭脐部弧形切口。

术后患儿予以静脉营养，肠功能恢复后进行喂养。

三、统计学处理

采用SPSS18.0进行统计学分析，采用One-way ANOVA及LSD方法进行多组间检验，如果组间有差异再进行两两比较，组间无差异则不进行两两比较。性别比例、并发症发生率的比较采用χ²检验，部分并发症因阳性人数较少采用Fisher精确概率法，P < 0.05表示差异具有统计学意义。

结  果

160例患儿均顺利完成手术，传统两孔腹腔镜组有1例因黏膜破损中转开腹，经脐部单部位无一例中转开腹。1例患儿幽门呈勾形走向无法完全暴露，为避免切开不全，增加一个Trocar完成手术。经脐单操作孔组、传统两孔腹腔镜组和经脐部弧形切口组手术时间分别为(33.0±13.5)min、(36.4±10.1)min、(40.8±10.0)min，经脐部弧形切口组手术时间和达到足量喂养的时间均长于腹腔镜组，1例接受经脐单孔腹腔镜手术的患儿出现皮下气肿，术后第2天吸收。经脐环弧形切口组术后伤口感染2例，肠功能恢复后进食，达到足量喂养后纠正电解质，观察无并发症后出院。术后症状均消失，喂养量满足生长发育需要，生长发育基本正常。术后3个月按照温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale, VSS)进行瘢痕评分(表 1)，C组评分显著高于A组，B组评分显著高于C组；传统腹腔镜组术后有小瘢痕，经脐单操作孔和经脐环弧形切口术后瘢痕不明显(图 4至图 6)。

讨  论

幽门环肌切开术是治疗先天性肥厚性幽门狭窄的主要方式，效果肯定。而经脐环弧形切口是一种术后外观相对理想的开放手术，与传统手术方式相比具有组织损伤小、切口小、不需建立气腹等优点^[1-5]。但也有报道称与腹腔镜幽门环肌切开术相比，经脐环弧形切口术后肠功能恢复更慢、并发症更多，主要与术后肠麻痹和脐部消毒不彻底等因素有关^[6]。本研究表明，经脐环弧形切口与腹腔镜手术相比手术时间反而延长，术后达到足量喂养的时间也有所延长。分析原因可能是由于经脐部切口虽然切口面积小，但本质上仍然属于开腹手术，术后肠功能恢复慢。虽然开放性幽门环肌切开术容易把握肌肉切开的过程，但将幽门及胃窦分离出的过程操作比较困难，需要中间延长切开，将幽门还纳后缝合时间也较长。

腹腔镜下幽门环肌切开术与传统手术相比，在术后恢复、创伤及外观方面有着明确的优势^[7-9]。本研究结果也支持该观点。目前腹腔镜幽门环肌切开术的主流方式有：①三孔法经脐置入腹腔镜法：经左右两侧的操作孔由一只钳子协助固定，另一只钳子则用于幽门切开和分离。此方法操作简单，适用于初学者，但切口数量较多，创伤面积仍相对较大。②两孔法经脐部置镜法：经右上腹置入Trocar，此种方法不需固定幽门，减少了1个Trocar，因此创伤面积减少，但操作需要一定的经验。经过学习后，手术时间及效果与三孔法相当，但术后外观较好。③经脐部三孔法或经脐部单孔腹腔镜法：此类方法能保证较好的术后外观，但脐部有3个Trocar，当需要止血或由于其他原因需要更换器械时会造成一定的不便，同时增加了操作步骤及创伤面积^[10-12]。有的经脐部单孔腹腔镜需要借助特殊器械，多腔接入的器械往往体积较大^[13]，对于小婴儿(尤其是新生儿)来说切口面积较大，因此适用性较差。综合考虑以上手术方式的特点，我们采用的方法是经脐内切开放置腹腔镜观察孔、经脐环皱褶的10点方向放置单个操作孔的腹腔镜幽门环肌切开术。该方法通过操作孔暴露幽门，电切、止血等操作比免Trocar方式更方便，同时减少了1个切口^[14]。两组接受腹腔镜手术的患儿手术时间、并发症、术中出血量、术后足量喂养时间及住院时间均无统计学差异，提示两种手术方式的治疗效果相当，但经脐单操作孔组瘢痕更隐蔽，几乎可以达到无瘢痕手术的效果。

从本次研究中我们总结出如下经验：①麻醉后可适度按摩腹腔内幽门，有助于幽门肌暴露。②合理利用小婴儿脐部的特点，将腹腔镜放置在脐部横行切开的切口内，避免了器械干扰；同时避开了新生儿脐部的自然管道，更加安全。置入腹腔镜后，在位于偏左下的位置(在脐环右上10点方向)放置操作器械，两个Trocar基本有0.5~1 cm左右的距离，普通的腹腔镜器械与腹腔镜Trocar几乎没有碰撞。采用0°镜和30°镜经均可完成手术，但30°镜下操作更佳，将30°镜的光缆方向朝向助手侧，可以减少腹腔镜与操作器械的干扰。③放置纱布条有助于避免电刀误伤肝脏及胆囊，同时有助于防止幽门回缩到肝脏下方，有助于固定，切开后压迫止血较为方便。④电刀切开时要充分，既要保证范围足够广，又要保证深度合适；过浅可能导致肌肉分离困难，过深可能导致黏膜穿孔，这时可以参考超声的幽门肌厚度数字，一般幽门肌肉中间可以稍微切深一些，可分多次切开肌肉，不刻意追求一次切到位，边切开边旋转电勾以感受肌肉力量，一旦肌肉力量变弱，可尝试采用幽门分离钳分离肌肉。分开时不要将一个部位一次性彻底分开，可在幽门前、中、后部位各分开少许，再将肌肉彻底分开，以防止黏膜损伤，也可避免分开时分离钳与肌肉固定不佳。选择切开的位置时一定要选择无血管区，而非视野正对的幽门方向。我们的经验提示，肌肉分离困难往往是因为电钩切口位置过于靠近幽门肌肉大弯侧。对于十二指肠端暴露不佳、难以分离者可采用十二指肠端侧面的Y型切口。⑤分离肌肉时幽门分离钳要深入肌肉深处，采用外侧有防滑条纹的幽门分离钳紧靠切口下方肌肉，有助于分离；分离钳分开少许肌肉后可将幽门肌肉推到肝十二指肠间隙，以防止幽门活动。⑥脐部过小的患儿可采用经脐环皱褶4点方向置镜，10点方向置操作孔也可达到类似效果。⑦因两个Trocar距离较近，术中可能出现漏气或气腹压力欠佳的情况，此时应使用低气腹压力、高流量的方式维持气腹压力及较好的暴露位置。