2006年劳森-威尔金斯儿童内分泌协会(lawson wilkins pediatric endocrine society，LWPES)和欧洲儿童内分泌协会(european society of paediatric endocrinology，ESPE)联合更新了性别发育异常(disorders of sex developmemt，DSD)的概念，将其定义为由于染色体、性腺、性别解剖结构异常发育而出现的一种先天性异常状态。其疾病谱广泛，病理生理及临床表现各异^[1-4]。以染色体核型为分类依据可将DSD分为性染色体DSD、46，XY DSD和46，XX DSD，其中46，XY DSD染色体核型为46XY，常表现为男性化不全或遗留苗勒氏管结构，外生殖器表现可模糊不清，甚至完全女性化，发病机制复杂，临床表现多样，临床处理仍具有一定的挑战性^[1-7]。

DSD的评估、诊断和治疗涉及内分泌学、泌尿外科学、心理/精神病学、遗传学、放射影像学、小儿妇科学等多学科内容^{[1, 3, 4]}。因外科医生需要规范地对患儿的内外生殖器进行客观、准确的评估，而这些评估结果将直接关系到诊断建立、性别分配、是否采用内分泌激素替代治疗、手术方式选择、成年后生育可能、家庭意见、社会文化因素和患儿大脑性别等事件的决策^{[8, 9]}。

Ahmed SF等^[10]曾于2000年采用外生殖器雄性化评分(external masculinization score，EMS)和内生殖器雄性化评分(internal masculinization score，IMS)来评估DSD患儿的雄性化程度，此评分系统目前已在西方一些国家开始应用，但该评分系统在国内的应用相对较少。本研究旨在运用该雄性化评分系统对46，XY DSD患儿的内外生殖器解剖结构进行具体描述并进行评分，初步分析雄性化程度和性别分配的关系，以期为性别分配提供较为客观的参考依据。

材料与方法 一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2017年12月间浙江大学医学院附属儿童医院收治的106例46，XY DSD患儿的临床资料，年龄7~109个月，中位年龄58个月。纳入标准：①经DSD多学科联合会诊完成性别分配者；②染色体46XY，SRY基因阳性者；③外生殖器雄性化不全者。

二、研究方法

所有病例均对外生殖器进行EMS评分，部分病例经腹腔镜、膀胱镜检查进行IMS评分。对照组选取2016年1月至2017年12月间于浙江大学医学院附属儿童医院接受体检的416名男性儿童，年龄6~120个月，中位年龄63个月，仅进行EMS评分。EMS和IMS评分标准分别参见表 1和表 2。EMS分别从阴唇阴囊融合、小阴茎、尿道口位置和双侧性腺位置4个方面计分，满分为12分。IMS分别从子宫、输卵管、输精管和附睾4个方面计分，满分为9分。得分越高代表雄性化程度越高。

三、统计学方法

采用SPSS20.0进行统计学分析，由于本研究中计量资料(EMS/IMS得分)多呈偏态分布，因此选择中位数和四分位间距表示集中和离散趋势，用Wilcoxon秩和检验进行组间比较。计数资料用频数表示，由于部分理论频数较小，组间比较采用Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

416例体检儿童中，410例EMS评分为12分，2例单侧腹股沟型隐睾评分为11.5分，1例单侧腹腔型隐睾评分为11分，2例冠状沟型尿道下裂评分为11分，1例小阴茎评分为9分。

106例46，XY DSD患儿经本院多学科专家讨论分析后，确定性别分配为男性者81例，EMS得分为6(3, 10)分，IMS得分为9(9, 9)分。分配为女性者25例，EMS得分为2(1.5，2)分，IMS得分为9(7, 9)分。不同性别组间EMS得分差异有统计学意义(P=0.000)，且男性得分较高；IMS得分差异无统计学意义。见表 3。

针对男女两组间内生殖管道和尿生殖窦、阴道/前列腺囊的缺失率进行比较，发现子宫、尿生殖窦、输精管、阴道/前列腺囊缺失率均存在统计学差异(P＜0.05)。女性组输精管缺失率低于男性组，子宫、尿生殖窦、阴道/前列腺囊缺失率均高于男性组。见表 4。

讨  论

先天性肾上腺皮质增生症患儿外生殖器既可以表现为阴蒂增大的女性外观，也可以表现为双侧隐睾的男性外观。Ahmed等^{[3, 10]}认为要从阴唇/阴囊融合、阴茎/阴蒂大小、尿道口位置和双侧性腺位置4个方面综合评估外生殖器特征，因此创建了EMS和IMS评分系统对内外生殖管道的雄性化程度进行量化评估，主要用以评估男性化不全的男性和过度男性化的女性。该团队曾对423例足月男性新生儿进行调查，发现98%的新生儿EMS得分为12分，仅1例低于11分，故建议足月男性新生儿EMS得分低于11分时需要进行内分泌评估和多学科联合会诊。Ahmed等^{[3, 10]}也认为，EMS和IMS不能取代DSD相关的临床检查，只是提供了一种相对客观又简便的内外生殖管道的评估方法。本研究采用EMS评估416例正常男童的雄性化程度，发现EMS≥11分的有415例，占99.8%，仅1例小阴茎儿童EMS＜11分；而106例46XY, DSD儿童EMS得分中位数为4，明显低于正常对照组，提示EMS可作为DSD的初筛工具。本研究性别分配男性81例，女性25例，对比发现分配为男性的EMS得分更高，与Ahmed等^{[3, 10]}人结果相仿，提示EMS能客观地评估DSD患儿的外生殖器雄性化程度，为性别分配提供一定依据^{[3, 10]}。Warne、Witchell、Cameron等人^[11-13]的研究也都揭示了外生殖器特征与性别分配之间存在明显相关性。IMS中位数对比结果显示男女两组间无统计学差异，可能与样本量小、数据非正态分布、受试者得分集中于9分上下有关。Ahmed等^[10]曾对291例DSD患儿进行研究，性别分配男性者202例，女性者89例，女性组小阴茎、子宫、尿生殖窦的发生率更高。本研究发现，女性组子宫、尿生殖窦、阴道/前列腺囊的发生率和输精管的缺失率明显高于男性组，与上述研究结果基本一致。

Paula GB^[5]、Lee YS^[14]和Mendoca BB^{[15, 16]}等发现，在青春期提出性别重新分配的女性当中，5α还原酶Ⅱ缺乏和17β羟化类固醇脱氢酶Ⅲ缺乏者占了相当大的比例，这提示我们不能因外生殖器的严重男性化不足而轻易作出将其分配为女性的决定^{[3, 4]}，同时也说明了基因诊断结果的重要性。Mendoca BB^[17]对5α还原酶Ⅱ缺乏的患儿随访至成年发现，28例从小被分配为女性抚养的患儿中，有14例在青春前期和青春期提出重新分配为男性性别的要求，男性性别的社会接受度和生活满意度更高。本研究男性组中有12例社会性别为女性，EMS得分为2.5(2.0, 4.5), IMS得分为9(9, 9)；其余69例社会性别为男性，EMS得分为8(4, 10)，IMS得分为9(9, 9)，后者得分较高(P=0.032)；IMS得分则无统计学差异。12例社会性别为女性的病例接受内分泌、心理/精神状况和基因检查，经本院DSD多学科联合会诊后分配为男性抚养，其中5例接受了基因检查，均明确诊断为5α还原酶Ⅱ缺乏。

总之，生殖器的雄性化评分系统提供了一种相对客观、规范且简单易行的内外生殖管道雄性化程度的评估方法，为DSD的进一步诊治提供了参考依据, 可考虑作为DSD的初筛工具。