上腹部腹膜后手术常遗留慢性窦道，一般症状不严重，但长期不愈，并常有复发性急性发作，威胁生命，处理很困难。下面介绍一些经验，供参考。

一、上腹部腹膜解剖特点

腹膜腔分为大囊小囊, 以横结肠系膜及大网膜为界。①小囊内腹膜后有胆、胰、十二指肠等消化液分泌器官及管道，穿孔即可形成分泌性瘘管。分泌物有腐蚀性，能损害周围器官，发生二期迟发性穿孔，使情况复杂化。②大囊包括游离肠管及系膜，从右上腹屈氏韧带至回盲交界固定于腹后壁。使大囊又分为左右两侧。左侧低位引流至盆腔，右侧低位引流至右腹股沟。两侧交通自由，感染常为全腹膜炎。肠管广泛粘连可形成多发脓肿，互相引流不畅，影响窦道的愈合。

二、窦道不愈的器质性原因

① 窦道管引流不畅：腹腔内小肠多能自由移动，感染后曲折粘连，遗留不规则的间隙与脓肿。②异物存留：胃肠穿孔后，遗留不消化的食物残渣与坏死的纤维块。此外也有手术时留置的异物。③分泌管漏：如胆管、胰管、肠管穿孔，均存在持续的分泌。④病灶的活动：窦道内合并病灶如结核、梅毒、肿瘤、畸形等均有各自活动与发展，常分泌渗出物经窦道向外引流。

三、窦道不愈的有关解剖结构

① 引流不畅：如瘘口皮肤瘢痕狭窄，周围器官压迫窦道管瘪陷。②窦道内有上述器质性原因。③广泛感染粘连使窦道管多处形成细小分叉及哑铃式脓肿，并且常常难以发现。

四、局部诊断的要求与方法

要求了解：①窦道管内形态与梗阻位置。②合并病灶。③引流量及性质(化学、细菌)。常用方法：①窦道内探针探查。②窦道插管(可借助内镜)注药造影。③窦道周围影像学检查(B超、CT等)。④病理活检。

五、常用的三步治疗方案

① 切开瘘口皮肤瘢痕松解狭窄，逐渐扩张，撑大窦道管，改善引流，缓解症状。②增号扩张或气囊扩张，使窦道管撑大、变直、缩短。③等待自愈或行Roux-Y吻合内引流手术。

全部治疗过程需控制感染、加强营养、保护皮肤、评价引流和随时调整治疗。

六、各种不同粘连分离方法

① 生理性粘连：能移动、不出血者多用钝分离。移动坚硬、分离渗血者多用锐分离。②病理性粘连：按病理性质区分为“瘢痕性粘连”与“浸润性粘连”(活动性感染或发展中肿瘤)。③无界粘连：边摸边分或先穿刺再分离。④渗血剥离：应用各种电刀、超声波刀、氩气刀等。边止血，边分离，保证手术视野无血。

常用的方法是: ①手指探摸及捏开分离(finger breaking)。②先穿刺后切开，细针穿刺抽吸探查出血或管腔，再决定分离方法。③有的组织较松还可以注水分离(一般称为无血剥离)。

七、步步为营分期手术

准备最坏的情况突然发生，保证生命安全。“营”者，军队的驻地，能攻能守。做手术也需准备临时下台，改变手术方案。①先做小切口探查，要留出缝合边缘，预置缝合线，以便随时缝合下台，此为第一营。②下一步广泛皮下分离前，每延长一寸切口，都要先预置伤口“合拢线”，随时拉闭伤口下台，此为第二营。③估计有皮肤缺损需准备填塞条件及覆盖伤口，随时以事先缝好的补片关闭伤口下台，此为第三营。④肿瘤意外破裂：须快速掏除肿瘤组织，止血、缝合肿瘤被膜，清洗术野，抢救失血、休克。依据当时情况决定肿瘤切除计划。

八、介绍几种经验技术

1.袋形缝合(marsupialization)：将大网膜劈开，胃大弯片与横结肠片，各自缝于腹壁切口的两侧切缘。使大小囊隔离，各自有独立的引流通畅。该方式可以预防复杂窦道的形成(图 1)。

2.双管引流(double-barrel drainage)：并拢的双管，可以互相冲洗，预防堵塞。并拢双管间隙也可保证引流。如能将其中一根管连接吸引器，更可保证引流彻底。置管位置：小囊靠近胰胆管，大囊左侧为盆腔，右侧为右腹股沟上方(图 2)。

3.穿刺吸引器(puncture and suction)：穿刺针头后接一短玻璃管再连接吸引器。对不明情况的组织分离前先行穿刺试探。发现吸出物为血、其他液体或气体，则可根据情况，做下一步处理(图 3)。

4.水压剥离器(hydraulic pressure dissector)：吊瓶输液器针头后接一个三通管。通过细针穿刺，用10 mL针管加压向组织内注入盐水，可起到无血剥离作用，并且可以避免误伤出血。(图 4)

5.导丝探查(Filaments probing)：(原始导丝是Latex胶质成套的器械，现已不见)用多条细管(2 mm内加细弹性导丝)，借助大量滑润剂，捻转插入窦道底部。多条细管填满窦道岔道，其中总有一条最深者。向管内注入12%碘化钠造影，观察是否为窦道底部(或进入某个穿孔的管道)。以后每天沿最深的细管再插入同样深的细管，同时拔除周边较浅的细管。使窦道逐渐归一，形成一条通底的窦管(造影证实)(图 5)。

6.扩张窦道(sinus dilatation)：窦道细长迂曲，操作不利。窦道口皮肤瘢痕坚硬常须多处切开(只切皮肤)。皮下多为其他脏器，不能切开或撕开。必须先用细探条探明路径，以后必须按顺序逐一加号扩张，不许跳号，并且见血即停。缓慢撑开(耐心等待避免损伤)。慢慢推开周围脏器，使窦管扩大(最好能插入食指活动)。为了减轻多次增号给患儿带来的痛苦，可用留置气囊扩张器，每天注气扩张。但必须严格控制气囊内的增号(气囊外鞘的直径)(图 6)。

7.制造直接瘘(making direct fistula)：如果发现引流管进入或连通肠管或胰胆管，则可保持此管通畅，适当增大，同时拔除周边置管或填塞。最后形成肠管瘘口与皮肤瘘口直通的单一管道。通过逐渐换管加号，使肉芽管道逐渐变粗缩短，肠管黏膜上皮与皮肤瘘口互相连接成为直接造瘘，以后按需要再行内引流手术。(图 7)

8.原地Roux-Y(Roux-Y anastomosis with cutaneous stoma in situ)：直接瘘的皮肤瘘口游离困难，最好不动。原位环形切开瘘口皮肤(切除瘢痕)，松动周围皮下组织。将准备好的Roux-Y升支提至皮下，与原位松动之皮肤瘘口，行端端吻合。埋于皮下，逐层缝合(图 8)。

9.铁指甲：分离看不见的部位，可用食指摸，摆不下剥离器，可用铁指甲抠。这里介绍的“指套刀”尖端是一个铁指甲，腹面开窗使食指可以触摸探查。手指是外科医生的第三只眼，但需要锻炼与经验(图 9)。