儿童先天性埋藏阴茎(childhood congenital buried penis, CCBP)是一种阴茎体发育正常，但由于阴茎悬韧带及筋膜附着异常而表现为阴茎外观短小的疾病，除了单纯的外观异常以外，如果包皮口狭窄，则可以出现排尿困难、泌尿系感染等症状，临床并非少见，近年来越来越受到家长及医生的重视。CCBP属于阴茎显露不良疾病，在诊断上容易与隐匿阴茎、束缚阴茎等阴茎显露不良疾病相混淆，尤其是手术指征及手术方式也有不同观点。因此，有关CCBP的诊断与治疗需要进一步探讨。本研究回顾性分析2006年1月至2018年8月由重庆医科大学附属儿童医院经手术治疗的88例儿童先天性埋藏阴茎的手术方式及疗效，现报告如下。

材料与方法 一、临床资料

回顾性收集2006年1月至2018年8月在重庆医科大学附属儿童医院经手术治疗的儿童先天性埋藏阴茎88例，其中年龄最小者18个月，最大者174个月，中位年龄83.5个月。所有患儿为生后即发现阴茎外观短小或完全埋藏，随着生长发育无缓解，无肥胖，无阴茎外伤史或手术史。体格检查耻骨联合部位无脂肪堆积，可扪及发育正常的阴茎头及阴茎体，向后按压耻骨上方组织可以使阴茎完全显露，阴茎海绵体背曲。伴有包皮口狭窄77例，阴茎背侧皮肤不足57例。阴囊、睾丸发育良好。按Crawford^[1]标准，完全性埋藏阴茎6例，部分埋藏阴茎82例。本研究排除了肥胖所致隐匿阴茎、蹼状阴茎、束缚阴茎和小阴茎的患儿。

二、手术方法

1.术前准备：术前清洗会阴区，无需使用抗生素。阴茎静息状态下测量术前阴茎长度(硬尺底部垂直置于耻骨联合上方，使阴茎体与硬尺平行，测量阴茎头尖端至根部的全长)。

2.手术过程：在包皮外口或包皮狭窄环处作环切口，于阴茎腹侧沿中线垂直向下延长切口至A点(图 1)，为了防止术后包皮狭窄及保留更多阴茎阴囊皮肤供皮瓣，此时整个切口长度应与患儿冠状沟周径相适应。钳住包皮，牵引阴茎体，松解阴茎体周围筋膜及异常纤维牵拉，使阴茎体自此切口外露。此过程中应将皮肤及浅筋膜完全脱套于阴茎深筋膜(Buck筋膜)，垂直方向上腹侧松解至阴茎阴囊交界处，背侧松解至阴茎根近耻骨联合处，找到并充分暴露阴茎浅悬韧带，离断附着过长的阴茎浅悬韧带至耻骨联合下缘(图 2)，术中注意保护背侧血管神经束及阴茎深悬韧带。术中不需要清除耻骨上多余的脂肪组织。用3 - 0普迪丝(PDS)在阴茎海绵体根部两侧9点、3点位置将白膜与耻骨联合前会阴深筋膜各缝合一针。于阴茎阴囊部取“Z字形”切口，如图 1所示，此时A点位于冠状沟上，腹侧皮肤被转移至背侧，阴茎阴囊交界处皮肤顺势覆盖于腹侧阴茎体间断缝合背侧皮肤。最后修整包皮内板，保留约0.5 cm长，6 - 0可吸收线间断缝合中缝切口及包皮内外板。置入导尿管，内层覆盖湿性敷料，加压包扎固定(图 3)。

3.术后处理：术后予抗生素治疗，术后5~7 d拔除导尿管及加压包扎，以术前相同方法测量术后阴茎长度，次日出院。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0进行统计学分析，由于阴茎长度不服从正态分布，采用中位数和四分位间距表示，手术前后阴茎长度的比较采用配对Wilcoxon符号秩和检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

四、阴茎外观满意度评定标准

阴茎外观满意度评定标准:满意, 阴茎完全外露，外观良好; 有效, 阴茎大部分外露，有轻度回缩，外观基本正常; 无效, 阴茎隐匿无改变或出现导致阴茎外观严重异常的并发症。

结  果

88例均经同一术式治疗。手术时间为25~90 min，平均52.6 min。术中发现：所有病例可见阴茎浅悬韧带附着于阴茎体中部或远端，使阴茎体受到牵拉，阴茎不同程度背曲，切断该韧带后阴茎体伸展良好、背曲消失。

术前术后均测量了阴茎长度的患儿73例，术前阴茎平均长度(2.18±0.91) cm，术后(3.95±1.13) cm，差异统计学差异(Z=-7.505，P < 0.05)。术后出现阴囊血肿1例。随访时间1个月至11年2个月，随访1年以上的患儿43例，埋藏阴茎获得矫正、外观满意39例，满意率占90.6%，均无勃起后阴茎下弯。尚存轻度埋藏2例，包皮轻度瘢痕狭窄2例。未发现勃起疼痛或排尿异常的患儿。术后随访见图 4。

讨  论

先天性埋藏阴茎的主要特征是出生后即可观察到患儿阴茎外观短小，埋藏在皮下的阴茎发育正常。需与其它原因引起阴茎显露不良的疾病相鉴别，尤其是肥胖或会阴区脂肪堆积所致阴茎显露不良相鉴别。

Maizels^[2]和Casale^[3]等将阴茎显露不良分为三类：先天性型、肥胖型、瘢痕型。肥胖型通常见于年龄偏大或青春期儿童，通常行非手术治疗。CCBP即使有耻骨联合前脂肪垫增厚也较局限^[4]。瘢痕型又称束缚阴茎(trapped penis)，由于感染、手术等原因形成瘢痕，如包皮环切术导致阴茎内陷，这类患儿需通过手法治疗或手术松解瘢痕。除埋藏阴茎以外，其它疾病也可以表现为阴茎外观短小，如小阴茎(micropenis)和蹼状阴茎(webbed penis)。小阴茎畸形为外观正常但长度小于同龄儿童平均长度的2.5个标准差，阴茎海绵体发育不良，阴茎体悬韧带及筋膜附着正常^[5]。蹼状阴茎又称为阴囊阴茎融合，为先天性或后天造成的腹侧阴茎皮肤过少或瘢痕挛缩，阴囊阴茎腹侧有膜状皮肤相连成蹼状，阴茎、尿道、残余阴囊正常。通过查体易于诊断，一般无临床症状^[6]。另外，需注意巨大疝、鞘膜积液等也可造成阴茎内陷、显露不良。

CCBP患儿存在明确的先天性病理解剖结构异常，需手术治疗。手术时机以学龄前期较合适。因学龄期是性心理发育的关键时期，阴茎埋藏不仅会给患儿带来心理创伤，而且随着年龄增大，皮肤短缺也将更加严重，给手术带来的困难更大^{[4, 7, 8]}。

先天性埋藏阴茎的病理解剖决定其手术方式，主要病理解剖特点包括：阴茎皮肤发育不良，尤其是背侧皮肤；阴茎浅悬韧带与深筋膜之间的异常连接；肉膜、皮肤与深筋膜的附着不良等^[9-10]。较常用的术式包括shiraki术、Devine术和Johnston术等术式及各种改良术式^[11-13]。本组所有病例术中可见异常纤维束带附着于阴茎体中部或远端，导致阴茎海绵体不同程度背曲，剪开该组织可以看到位于深部致密三角形的阴茎深悬韧带，完全离断浅悬韧带后阴茎体伸直良好，因此浅悬韧带的异常附着是先天性埋藏阴茎的病理基础。同时，还观察到阴茎背侧皮肤存在不同程度短缺，并伴有包皮口狭窄，可能是加重阴茎埋藏的因素之一。

我们在Devine术的基础上改进，采用阴茎浅悬韧带离断及阴茎阴囊皮肤转移弥补阴茎体背侧皮肤不足的手术方式。该术式优点是：①对局部血供、淋巴回流系统破坏小，术后不易出现皮肤缺血坏死或淋巴回流障碍所致的水肿。②有利于阴囊阴茎角的重建，能得到较好的外形。③可以较好缓解背侧皮肤的不足，避免由于外板欠缺引起内板过分外翻所致的水肿。术中分离、切断浅悬韧带后可以见到阴茎深悬韧带，该韧带的作用是阴茎勃起状态保持阴茎稳定，术中应小心保护。本手术方式的缺点在于：如果阴茎阴囊交界处的阴囊皮肤弹性差，在阴茎阴囊皮肤背侧转移过程中，容易出现阴茎皮肤脱套分离不充分，包皮内板和皮肤缝合后张力增加、环径偏小，术后阴茎显露不充分。本组术后2例阴茎轻度埋藏和2例轻度包皮口瘢痕与此有关，1例阴囊血肿考虑与术中止血不彻底及过早剧烈活动有关。

阴茎浅悬韧带与阴茎深筋膜附着异常，以及包皮口狭窄、阴茎体背侧皮肤的不足和牵拉是CCBP形成的重要解剖因素，针对这些解剖因素的改良手术方式治疗CCBP可取得较好的临床效果，可作为治疗有此解剖异常埋藏阴茎的手术方式之一。但是，为了更好地评价该手术方式，以求临床广泛推广应用，仍需远期随访及更多的病例积累。