精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛出现回流阻塞或静脉瓣膜不全导致静脉回流不畅，继而造成局部静脉血管出现异常扩张、迂曲或伸长、阴囊内血管团块聚集的现象^[1-3]。精索静脉曲张多发于20~30岁的青壮年，但近些年10~14岁青少年的发病率有逐年升高的趋势，且临床多见于左侧和双侧，右侧单独患病的情况较少。精索静脉曲张可造成患儿睾丸逐渐萎缩，并导致生精功能障碍，是成年后男性不育的主要原因之一^[4-6]。因此，患儿一旦确诊，应进行积极有效的治疗。目前，小儿精索静脉曲张常采用开放手术、腹腔镜下精索内静脉结扎等手术方式进行治疗^[7]。本研究拟初步探讨腹腔镜下精索血管高位结扎术对精索静脉曲张患儿睾丸发育的影响，以期为临床诊疗提供参考依据。

材料与方法 一、临床资料

选取2014年2月至2015年3月重庆三峡中心医院门诊及住院部收治的精索静脉曲张患儿共52例，所有入组患儿均经B超检查确诊。纳入标准: ①仰卧位平静呼吸时，患儿精索静脉内径超过2 mm; ②Valsalva实验显示血管内径增宽，同时精索静脉内存在血流反流信号。纳入患儿年龄9~15岁，平均(12.48±1.01)岁；病程3~24个月，平均(13.62±10.73)个月；病灶位置:左侧39例，双侧13例; 曲张程度:Ⅱ度23例，Ⅲ度29例；35例因出现间断性阴囊坠痛就诊，12例因包皮过长就诊，5例因家属发现阴囊包块就诊；23例Ⅱ度患儿在达到Ⅲ度标准前(睾丸发育较对侧停滞，B超检查3级反流，曲张程度增加，胀痛加重且患儿家属焦虑明显)继续随访观察，暂不手术。本研究经过本院伦理委员会批准同意，所有纳入研究的患儿家属均签署知情同意书。

二、手术方法

患儿全麻气管插管后取头低足高位。于脐环处做一小切口，注入CO₂建立气腹，置入5 mm Trocar套管和30°腹腔镜，维持腹腔压力10~12 mmHg。

本研究中，早期40例采用三孔法，在平脐7 cm左右部位分别做小切口，将置入的5 mm Trocar套管作为术中操作孔，同时放入无创抓钳和电钩。于精索血管外侧切开后腹膜2~3 cm，钝性分离整束精索血管，采用2 -0丝线进行两道结扎后，将其切断，观察出血情况。

后期12例采用施爱德穿刺套针，因器械改进可单孔完成手术，操作困难时可于脐环侧壁增加5 mm Trocar作为术中辅助操作孔，放入无创钳，于腹腔镜引导下推开肠管显露术野，用穿刺套管钩针带线穿过后腹膜精索血管束后，再将丝线带回皮肤外，于皮肤外打结并结扎两道，剪断后线结自动缩回腹腔。

于腹腔镜监视下退出操作钳和腹腔镜套管，排空腹腔CO₂气体，用可吸收线缝合切口。组织胶水粘合皮肤切口。术后均随访至少1年。

三、观察指标

采用彩色多普勒血流成像(CDFI)评估术后两侧睾丸血流状态和血供情况；测量并比较手术前后精索静脉曲张最大直径和两侧睾丸体积(V=长×宽×厚×π/6，单位:cm)，若两侧睾丸体积相差25%，则提示体积较小一侧的睾丸已出现发育不良或萎缩^[8]；记录患儿术后并发症情况。

四、统计学处理

使用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料服从正态分布的情况下以(x±s)表示，手术前后不同时间点患儿精索静脉曲张最大直径变化采用F检验，F检验结果有统计学意义的基础上采用SNK法进行两两组间对比；手术前后不同时点患儿睾丸体积变化采用配对t检验，不同时点两组患儿睾丸体积差值的变化情况比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结  果 一、手术疗效、并发症、血运情况变化

本组52例患儿均成功完成手术，早期40例三孔法手术时间35~64 min，平均(40.32±11.06)min；后期12例单孔法手术时间15~42min，平均(25.25±8.55)min。因两种术式的原理和结扎位置相同，故不进行术后睾丸发育影响的对比分析。

术后1 d，患儿可自行离床下地，阴囊曲张静脉团显著减小。术后患儿无阴囊红肿、睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症发生，随访期间无复发病例，且经CDFI彩超检查，患儿睾丸血流状态和血运良好，回声均匀。

二、手术前后不同时间点患儿精索静脉曲张最大直径变化

与手术前比较，术后1个月、术后3个月和术后6个月患儿患侧精索静脉曲张直径均减小，且差异有统计学意义(P < 0.05)。详见表 1。

三、手术前后不同时间点患儿睾丸体积变化

与手术前比较，术后3个月和术后6个月患儿左侧睾丸体积均显著增大，且术后3个月患儿右侧睾丸体积显著大于左侧(P < 0.05)。详见表 2。

讨  论

正常人群中，精索静脉曲张的患病率为10% ~16%，原发性不育患者的患病率为21% ~41%，而后天因素导致的不育患者中，精索静脉曲张的患病率可达81%^[9-10]。精索静脉曲张可导致患者精液理化和功能检测结果异常、睾丸体积逐渐缩小，同时可削弱睾丸Leyding细胞功能，造成男性不育，严重影响患者生活质量^[11-12]。儿童精索静脉曲张在临床上较为常见，主要因患侧精索静脉血管扩张致血流瘀滞和血液回流阻力增大所致。随着儿童进入青春期后，精索静脉曲张会表现得更加明显，临床上可表现为睾丸体积减小，质地变软，严重者可致睾丸发育停滞，甚者出现萎缩，伴随明显的病理改变^[13]。据报道，通过有效的组织学检查可发现患侧睾丸不同程度的病理变化，且早期的病理改变多具有可逆性^[14]。因此，精索静脉曲张一旦确诊应尽早治疗。

目前，手术是精索静脉曲张的主要治疗方式之一，临床常用的手术方式包括传统开放手术、腹腔镜手术、显微手术和介入手术^[15]。由于儿童精索静脉曲张的临床表现多为精索蔓状静脉丛迂曲扩张，静脉丛呈网状交织状态，导致睾丸动脉丛被严密包裹，并伴有淋巴管与静脉分支的交叉，故采取传统开放手术时难以充分辨认睾丸动脉和淋巴管，这可能导致睾丸动脉和淋巴管被误扎，加大睾丸进一步损伤的风险^[16-17]。近些年，腹腔镜手术治疗已得到广泛的医患认可，腹腔镜下精索血管高位结扎术可有效阻断肾静脉反流，从而治疗精索静脉曲张，同时不影响睾丸静脉回流，有助于患者睾丸生精功能的恢复，增强间质细胞分泌雄激素的功能。

本研究结果显示，与手术前比较，术后1个月、术后3个月及术后6个月患侧精索静脉曲张直径均显著减小。于忠勤等^[18]报道，对精索静脉曲张患儿采用腹腔镜下精索血管高位结扎术，随访13年后复查未见患侧睾丸萎缩，同时其精子质量与正常人无差异。术后短期并发鞘膜积液者2例，分别在术后第3个月、第5个月逐渐吸收消失。随访过程中无一例复发，且未见阴囊红肿、睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症，经CDFI彩超检查，患儿睾丸血流状态和血运均良好，回声均匀。说明腹腔镜下精索血管高位结扎术治疗精索静脉曲张可有效缩小精索静脉曲张最大直径，同时对患儿预后无不良影响。睾丸体积可作为睾丸发育情况的有效观察指标之一，患儿尚处于青春期或青春前期，其睾丸体积生长较快^[19]。也有学者提出，精索静脉曲张术后患侧睾丸存在“补偿性生长”特性^[20]。

与术前比较，术后3个月及术后6个月时，患儿左侧睾丸体积均明显增大，且从术前至术后3个月患儿右侧睾丸体积显著大于左侧；术前至术后3个月患儿两侧睾丸体积差值有显著差异，而术后6个月两侧睾丸体积差值变化无显著差异。说明该手术方法可有效改善患儿患侧睾丸体积大小，与李富东^[21]、张行行^[22]等人的研究结果相似。

腹腔镜手术的优势在于安全性高、创伤小。由于腹腔镜对术野有放大作用，动脉、静脉、输精管能清楚地分离。刘颖^[23]等报道，术前在患侧鞘膜腔内注射美蓝可有效避免术中结扎染色淋巴管，减少术后睾丸鞘膜积液发生的可能性。

经脐单孔腹腔镜手术过程中需要注意的问题主要包括: ①术前应嘱患儿排便，避免结肠阻挡视野，尽量减少辅助钳的操作; ②为避免损伤肠管及腹腔内的血管，尽量在垂直视野下穿刺并结扎精索; ③操作过程需耐心仔细，分离动作应轻柔，一旦刺破重要血管将增加手术难度及时间。

综上所述，腹腔镜下精索血管高位结扎术治疗精索静脉曲张患儿的临床效果确切，可有效缩小患儿曲张静脉的直径，降低睾丸萎缩发生的几率。此外，经脐单孔腹腔镜手术操作流程相对简单，值得临床推广。