脾外伤是最常见的儿童腹部闭合伤，常见病因包括车祸、高处坠落和腹部钝性撞击等，据统计，约35%的患儿伴有其他器官(如肝脏、肾脏等)损伤^[1-2]。腹部X线、超声检查和CT是脾外伤患儿诊断和随访常用的检查方法。尽管诊疗技术在不断进步，但非手术治疗和手术治疗方式的选择依据尚不明确^[3-5]。本研究将以苏州大学附属儿童医院收治的脾外伤患儿为研究对象，针对患儿临床资料进行分析，并采用二元Logistic回归对治疗方式选择的影响因素进行分析，为儿童脾外伤诊疗规范的进一步完善提供参考依据。

材料与方法 一、临床资料

以2011年1月至2017年12月苏州大学附属儿童医院收治的165例由腹部闭合伤所致的脾外伤患儿为研究对象；排除外伤原因不明确的脾脏损伤、腹部锐性损伤(如刀刺伤等)所致的脾外伤患儿。

二、研究方法

患儿确诊后，血流动力学稳定的患儿采用非手术治疗方案(155例，93.9%)，具体包括：镇静镇痛，卧床休息1~2周，动态监测生命体征、腹部体征、血红蛋白及红细胞压积变化，禁食，保持大便通畅，呼吸道管理，对有上呼吸道感染的患儿采取雾化、止咳等治疗。经输血仍不能维持血红蛋白水平或合并肠管穿孔、胰腺损伤的患儿采用手术治疗(10例，6.1%)。同时回顾性分析患儿病历资料(包括年龄、性别、住院时间、受伤原因、合并损伤和治疗方法等)。

三、统计学处理

采用SPSS 20.0进行统计学分析。计量资料(年龄、血压、就诊时间、血色素、住院天数)采用(x ±s)或中位数表示，两组间比较采用独立样本t检验(正态分布且方差齐)或Wilcoxon秩和检验(非正态分布或方差不齐)比较。计数资料(如性别、腹痛主诉、外伤原因等)的比较采用χ²检验；四格表资料样本总数n＜40或四格中至少存在一个格子的频数T＜1时采用Fisher确切概率法。采用二元Logistic回归对治疗方式选择的影响因素进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果 一、165例脾外伤患儿的流行病学特征分析

165例儿童脾外伤患儿年龄1个月至13岁，中位年龄5岁；男112例(67.9%)，女53例(32.1%)，男女比例约为2.1 : 1。学龄前期(3~6岁)儿童占比最多(40%)，其次为学龄期(6~12岁，31.5%)、幼儿期(1~3岁，15.8%)、婴儿期(1岁，10.3%)、青春期(12~18岁，2.4%)。见图 1。

外伤原因包括意外摔伤或撞伤(65例，39%)、交通事故(80例，48.5%)、高处坠落(18例，11%)和殴打(2例，1%)。发生交通事故的80例患儿中，62例因行走时被撞伤(38%)，12例因自行车事故受伤(7%)，6例因坐在机动车内突发车祸受伤(4%)。见图 2。

确诊为脾挫裂伤的患儿中，76例(46.1%)为单纯性脾挫裂伤，89例(53.9%)合并其他损伤，其中56例合并两种或以上其他损伤。见图 3。

针对造成脾外伤的不同原因与合并损伤的关系进行分析，发现遭受意外摔伤或撞伤或行人交通事故的患儿最常合并肺脏损伤，从高处坠落的患儿最常合并骨折，而因乘客交通事故和殴打造成脾外伤的人数较少。见图 4。

二、165例脾外伤患儿的影像学检查结果

165例脾外伤患儿入院后有104例(63.0%)进行了超声检查，其中75例(72.1%)超声提示存在腹腔或盆腔积液，71例(68.3%)可直接确诊为脾挫裂伤。160例(96.9%)进行了CT平扫检查，其中131例(81.9%)可直接确诊为脾挫裂伤，13例(8.1%)提示可能存在脾挫伤和(或)腹腔积液, 其余16例(10%)检查结果阴性。行CT检查的160例中，有148例(92.5%)同时进行了增强CT检查，其中146例(98.6%)可直接确诊为脾挫裂伤，仅1例在CT及立位腹部X线检查中发现腹腔内游离气体。

三、非手术组与手术组患儿临床资料比较

针对非手术组和手术组患儿性别、年龄、主诉、就诊时间等临床资料进行比较(表 1)，发现非手术组和手术组在收缩压、血色素、有输血史人数的构成比上存在统计学差异(P＜0.05)。10例行手术治疗的患儿中，7例接受开腹脾切除术(包括1例部分脾切除术)，1例接受腹腔镜手术探查后中转开腹手术，1例合并胰腺断裂及空肠穿孔，接受胰腺大部切除、胰头修补及肠穿孔修补术，另1例行脾破裂修补及肝右后叶切除术。Logistic回归分析结果显示，调整收缩压、血色素、是否输血等因素的影响后，输血者相对于不输血者需进行手术的风险增加(OR=10，95%CI:1.157~86.447)，见表 2。

讨  论

随着研究进展，外科医生对脾切除术后凶险性感染(overwhelming post-splenectomy infection, OPSI)风险的认识进一步加深，逐步形成了“保脾”的概念。由于儿童脾切除后易引起OPSI，且年龄越小发生率越高^[6]。因此脾挫裂伤患儿年龄越小，保脾的临床意义越大。

本研究发现，非手术治疗组和手术治疗组患儿在收缩压、血红蛋白、有输血史人数构成比上存在统计学差异。Kuzma等^[7]报道非手术治疗组的平均收缩压为98 mmHg，手术治疗组为84 mmHg；Stella^[8]等人的研究中，非手术治疗组的平均血红蛋白水平为12.1 g/dL，手术治疗组为11 g/dL。本研究中手术治疗组的平均收缩压值相对略高，平均血红蛋白水平更低，这可能与术者对手术指征的把握不同有关。在Thompson^[9]等人的研究中，12%的非手术治疗组和83%的手术组患儿需接受输血，Kuzma等^[7]进一步研究发现，接受输血的非手术治疗组患儿平均输注0.81 u血液，而手术组患儿平均输注2.91 u血液。低血压、低血红蛋白、需要接受输血均表示血流动力学不稳定，是患儿需进行手术治疗的指征。本研究中，脾外伤患儿是否需要输血是治疗方式选择的一个独立影响因素。部分患儿受伤时受力相对较轻，脾脏包膜完整，血色素正常或仅有轻度降低，经液体扩容即可维持而不需要输血治疗，故此类患儿首选保守治疗。当患儿出现生命体征不稳定或输血超过40 mL/kg，才具备手术指征^[10]。本研究中，7例接受手术治疗患儿的直接原因是血流动力学不稳定，输血后血红蛋白水平仍未升高，另外3例是由于合并其他脏器损伤。尽管保守治疗患儿中部分进行输血治疗，但患儿有无输血史对治疗方式的选择仍具有一定的指导作用。此外，本研究只涉及输血与治疗方式选择关系，只是一种表象，亦未针对最佳输血量作进一步探讨。

脾外伤的不同病因往往导致不同脏器损伤。如患儿腹部、腰部、背部和胸部出现瘀斑、血肿或皮肤擦伤，则合并腹腔内其他器官损伤的风险较高^[11]。本研究中，意外摔伤、撞伤及交通事故为导致儿童脾外伤的主要原因。由于儿童的体表面积有限，内脏器官位置上相对靠近，因此儿童腹部外伤常合并多个脏器损伤，其中最常合并肝脏损伤^[12]。

从本研究结果来看，非手术治疗是目前治疗脾脏外伤的首选方法。Soo KM等^[13]分析了过去50年中脾脏外伤病例的治疗方案选择情况，发现1960年非手术治疗率为42%，而2000年为97%。近年来不同文献报道非手术治疗率从70%至98%不等，100%的1~4级和40%的5级患儿通过非手术治疗恢复良好^{[8, 12, 14-16]}。本研究中，94%的患儿通过非手术治疗得以康复。相比之下，成人脾外伤血流动力学稳定的患者中采用非手术治疗者约占70%，这一比例远低于儿童^[17]。产生此差异的原因可能是脾脏对儿童免疫功能的维持具有更重要的意义，一旦脾脏切除后感染风险较成人高，故儿科脾脏外伤患儿非手术治疗优先原则被普遍接受^[18]。非手术治疗中，必不可少的干预措施包括卧床休息、监测生命体征及血红蛋白，并配备合适的放射设备^[19]。与传统观点不同的是，非手术治疗并不延长住院时间，许多研究发现，经手术治疗的脾脏外伤患儿的住院时间反而更长^[14]。但若医疗机构不具备紧急手术、麻醉和输血的条件，选择非手术治疗时应慎重^[7]。如果病人的输血量超过自身总血液量一半时，则很可能需要临时转为手术治疗^[16]。另外，脾切除术后并发症主要包括出血、肺炎、胸腔积液、膈下脓肿、血栓形成等；有研究发现因外伤行脾切除后，成人脾切除后的凶险性感染(OPSI)发病率＜1%，而5岁以下儿童则＞10%。但由于本研究中纳入的患儿数量有限，故暂未对术后并发症进行评估。