胆道闭锁(biliary atresia, BA)是一种可导致进行性肝纤维化的肝胆系统疾病，该病以肝内外胆管闭塞为主要特征，患儿若得不到及时、有效的治疗，大多在2岁以内死于肝硬化或肝功能衰竭^[1]。然而，BA早期临床表现与婴儿肝炎综合征极为相似，二者的鉴别诊断较为困难。在治疗上，BA患儿几乎都需要外科治疗，而绝大多数婴儿肝炎综合征通过内科治疗即可痊愈^[2]。因此，对持续性黄疸患儿而言，尽早明确诊断对治疗方案的选择至关重要。目前，超声是BA最常用的无创检查手段^[3]。但对于超声表现不典型的BA患儿，鉴别诊断仍存在一定的困难。由于BA的进行性肝纤维化导致肝脏硬度增大，此时通过超声弹性成像技术检测肝脏硬度值变化来鉴别BA可能效果更理想。本研究运用超声剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)技术对疑似胆汁淤积性肝病患儿进行肝杨氏模量检测，并通过筛检试验的设计原理对检测结果的临床价值进行分析，旨在初步探讨SWE对BA的筛检意义。

材料与方法 一、临床资料

以2016年11月至2017年12月湖南省儿童医院收治的日龄90 d内的138例胆汁淤积性肝病疑似病例为研究对象，患儿日龄5~90 d，其中男76例，女62例。所有纳入研究者均于空腹4 h后行肝胆超声检查，并运用SWE技术检测其肝杨氏模量。本研究得到湖南省儿童医院伦理协会批准(编号HCHLL-2017-03)，并获得患儿家属知情同意。

BA的诊断以手术及病理诊断结果为金标准。排除标准：①临床资料收集不全者；②弹性图不符合SWE质控要求者；③合并门静脉畸形、先天性门体静脉分流、布加综合征、右心衰竭等其他影响肝脏硬度值疾病者；④拒绝签署知情同意书者；⑤失访者。

二、检查方法

仪器：东芝Aplio 500超声诊断仪，配备14L5线阵探头(频率10~14 MHz)，内置SWE成像软件。SWE检查方法：患儿取仰卧位，充分暴露上腹部，声束垂直于被检部位，在安静状态下，待呼吸平缓时启动SWE程序，调整取样框大小约10 mm×10 mm，置于右肝前叶下段距肝包膜1 cm处，避开胆囊及血管，采用Elasticity模式(弹性量程0~70 kPa)，于同一部位连续采集弹性图 5次以上。选取5幅符合SWE质控要求的弹性图并测量肝杨氏模量值，圆形感兴趣区直径约8 mm，取平均值进行统计。SWE图像质量控制要求为：剪切波传播图中时间到达曲线平直、分布规则、标准差不超过均值的10%。以上操作均由同一名具有5年以上小儿腹部超声工作经验、接受过专门弹性成像培训，并有3年以上超声弹性成像经验的超声医师完成。

三、统计学处理

采用SPSS17.0进行统计学分析。肝杨氏模量与日龄的相关性采用Spearman相关分析。运用ROC曲线得到肝杨氏模量值诊断BA的曲线下面积(area under ROC, AUROC)，并计算最佳临界值(cut off value)、敏感性(sensitivity)、特异性(specificity)，阳性预测值(positive predictive value, PPV)、阴性预测值(negative predictive value, NPV)及诊断准确率。无特殊说明的情况下以P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果 一、一般结果

138例临床怀疑为胆汁淤积性肝病的患儿中，经手术及病理确诊为BA者51例为BA组；87例由术中胆道造影或肝穿刺活检或内科治疗后明显好转，排除BA后均归为非BA组。87例非BA组患儿最终临床诊断结果包括新生儿肝炎、婴儿肝炎综合征、巨细胞病毒感染、Citrin蛋白缺乏症。两组患儿日龄、性别分布特征见表 1。

二、BA组患儿SWE肝脏杨氏模量值与日龄的关系

如图 1所示，BA组患儿肝脏杨氏模量值与日龄呈正相关(r=0.642，P＜0.001)。

三、不同肝杨氏模量值诊断BA的ROC曲线

ROC曲线结果显示，肝杨氏模量诊断BA的AUROC为0.936；最佳临界值为12.35 kPa，敏感度为84.3%，特异度为89.7%，阳性预测值为82.7%，阴性预测值为90.7%，诊断准确率为87.7%(图 4)。以12.35 kPa为临界值，分别对不同日龄患儿进行分组筛检试验，SWE测值＞12.35 kPa则判为阳性，反之判为阴性；再分别用公式：敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%，计算该临界值在各日龄组中判别BA的敏感性与特异性。结果显示，≤30日龄组诊断BA的敏感性与特异性分别为65.0%、97.9%；31~60日龄组诊断BA的敏感性与特异性分别为94.7%、89.3%；61~90日龄组诊断BA的敏感性与特异性分别为100%、54.5%。BA组肝脏SWE图及肝剪切波传播图见图 3及图 2。

讨  论 一、目前BA常用影像学诊断方法及新技术存在的问题

BA是婴儿期持续性梗阻性黄疸较常见的病因之一。由于BA早期可发生肝纤维化，进一步发展可出现胆汁性肝硬化、肝功能衰竭，严重威胁患儿生命，因此BA的早期准确诊断极其重要。目前，超声引导下经皮肝穿刺活检是术前诊断BA最有效的方法^[4]。但肝穿刺存在“需深度镇静下进行，有创，有出血和胆瘘风险”等缺点而不易被患儿家属接受。此外，超声引导下经皮穿刺微泡胆囊造影的术前诊断准确率也较高^[5]。但同样属侵入性操作，需要麻醉，存在出血及胆瘘的风险，并且声诺维之类的微泡造影剂在我国尚未被官方批准用于儿童。

BA主要超声征象包括：肝门部三角索带征^{[6, 7]}、胆囊形态学异常及收缩功能异常^[8]、胆总管不显示、肝门部小囊状结构^{[9, 10]}、肝固有动脉增宽、血流速度增快，肝动脉分支血流直达肝包膜下^{[11, 12]}、肝大及肝实质回声点增粗增强等。但对于处于BA早期或超声表现不典型(如三角索带征阴性，胆囊大小正常，胆囊形态尚规则，肝脏实质回声点不粗糙等)的病例，常规超声的鉴别诊断价值不够理想。此时，运用超声弹性成像技术检测肝脏硬度变化对BA进行鉴别诊断可能更有效。

有研究显示剪切波弹性成像技术可用于BA的诊断与鉴别诊断^{[2, 13, 14]}。然而，各研究机构使用的超声仪器、探头及弹性成像方式不同，导致结果缺乏可比性。笔者前期研究结果亦显示剪切波弹性成像技术有助于60日龄以内BA患儿的鉴别诊断，但其敏感性偏低(59.5%)^[15]。

二、BA患儿肝杨氏模量与日龄的相关性分析

有研究显示BA组肝杨氏模量值明显高于非BA组，说明BA患儿肝纤维化程度增高明显^{[2, 15]}。这主要与BA的病程及病变性质有关：BA主要病理特征为肝内、肝外胆管破坏，肝内小胆管增生，肝细胞及毛细胆管淤胆，汇管区进行性纤维化形成^[16]，上述病理变化过程导致肝脏硬度值增高。本研究中对BA患儿的肝杨氏模量值与日龄进行Spearman相关性分析，结果显示，BA肝杨氏模量值与患儿日龄成正相关，结果与文献报道相似^{[2, 14]}。

三、SWE技术诊断BA的效能分析

肝杨氏模量值诊断BA的AUROC为0.936，最佳临界点为12.35 kPa，其灵敏度为84.3%，特异度为89.7%，诊断准确率为87.7%，说明肝杨氏模量值对BA的早期诊断及鉴别诊断有较大帮助，与以往研究结果相似^{[2, 13, 14]}。由于BA总体呈进行性发展，为避免延误病情，应尽早发现病变，减少漏诊。本资料中以12.35 kPa为最佳临界值，在疑似病例≤30 d、31~60 d及61~90 d组中诊断BA的敏感性分别为65.0%、94.7%、100%，特异性分别为97.9%、89.3%、54.5%，说明SWE能更敏感地在早期筛检出日龄30 d以上的BA患儿。Zhou等^[14]运用AixPlorer超声仪对172例年龄不超过5个月的BA及非BA患儿进行检测，结果显示BA组与非BA组中鉴别诊断的最佳临界值为10.2 kPa，AUROC为0.790，敏感性与特异性分别为81.4%、66.7%，该研究者认为SWE对60日龄以上的BA患儿有更好的诊断价值。但本研究结果与之不同，可能原因如下：首先，所采用的超声仪器品牌不同，其SWE成像及运算方法也有所不同^{[17, 18]}；其次，纳入研究对象的年龄及样本量大小也可能对研究结果造成影响。

四、局限性

本研究为单中心研究，样本量相对较小。其次，由于部分患儿超声诊断及SWE检查时间与手术时间相距太远，而肝杨氏模量值与日龄呈正相关，且肝纤维化程度与其病程亦呈正相关，因此，文中没有对肝杨氏模量值与肝纤维化分级进行相关性分析。下一步可考虑收集BA患儿术前3 d的肝杨氏模量值，并分析其与肝纤维化程度的关系，以剔除混杂因素的影响。

总之，运用SWE技术检测黄疸患儿肝杨氏模量值有助于BA的鉴别诊断，且SWE对日龄30 d以上BA患儿诊断敏感性相对更高。