近年来，随着体外循环、外科治疗技术及围术期监护条件和整体处理水平的提高，越来越多的复杂性先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)在婴幼儿期甚至新生儿期得到手术矫治, 而液体超负荷及急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是婴幼儿CHD手术后常见的并发症，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是小儿肾脏替代治疗不可缺少的方法之一^[1]，现就PD在婴幼儿先天性心脏病手术后的应用综述如下。

一、概述

1. PD是什么？PD是利用人体腹膜作为半透膜，腹腔作为交换空间，通过弥散和渗透作用，使腹膜毛细血管静水压和腹腔渗透压之间形成压力差进行滤过，从而实现肾功能替代。

2. CHD手术后AKI的发生机制及发生情况。CHD的早期手术干预可使患儿心脏功能尽早恢复，避免延迟治疗导致继发性损伤。由于婴幼儿普遍存在脏器功能不成熟，如肾小球滤过率低、肾调节能力差等生理特点，加上低温体外循环、非搏动性血流灌注及平均动脉压下降，导致肾素、血管紧张素、儿茶酚胺及抗利尿激素分泌，使肾脏血流灌注减少；而术中发生缺血缺氧，炎症介质大量释放，大量灌注库存血都可对肾功能产生巨大冲击, 患儿耐受体外循环及手术创伤的能力明显降低，因而容易发生术后早期重要脏器功能障碍，如低心排出量综合征(low cardiac output syndrome, LCOS)、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肝衰竭等^[2-]。部分婴幼儿选择行姑息性手术，因病变没有得到根治，加之心脏畸形复杂，术后心律失常、血流动力学不稳定等，导致肾灌注不足引起AKI，低龄、复杂型CHD患儿更易发生^[6]。有报道小儿CHD手术后AKI的发生率约8%，也有报道其发生率为30% ~45%，一项单中心研究显示婴儿CHD手术后AKI发生率较高，且与预后不良有关^[7-]。

3. PD治疗CHD手术后AKI的意义。有研究报道液体超负荷与新生儿器官功能障碍有关，且延迟拔除气管插管，增加死亡率。PD是一种常用的肾脏替代治疗方法，能够有效改善水电解质紊乱，解除液体超负荷，改善心肺功能和促进肾功能恢复，最终达到体液和电解质平衡^[12-]。目前对于婴幼儿AKI仍以PD作为主要替代治疗方式^[16]。PD是一种安全有效的治疗AKI的方法，也是治疗术后LCOS的手段之一。PD能够改善呼吸力学，改善肺的顺应性。有研究显示CHD手术后发生AKI的患儿，早期行PD治疗可改善预后，有外科医生提出复杂危重心脏手术后应早期预防性应用PD^[10]。在AKI期间，钠和水的潴留会增加心脏前负荷, 妨碍术后心脏功能的恢复。长时间少尿或无尿可导致水和电解质平衡紊乱，导致致命性的高钾血症和酸中毒，并且加剧肺水肿, 影响肺泡的气体交换, 引发呼吸衰竭。及时治疗术后AKI对CHD患儿的预后非常重要^[10]。早期PD治疗是防治AKI的有效措施，可以降低CHD患儿的病死率^{[17, 18]}。术后早期发现潜在AKI迹象，应积极给予PD治疗，从而持续改善患儿血流动力学，减少正性肌力药的使用剂量和时间，有助于术后循环稳定，降低手术死亡率，使患儿早日康复^[19]。有研究表明对于CHD术后发生AKI的患儿，腹膜透析开始的时间直接影响其转归。早期预防性放置腹透管，通过纠正体液、电解质代谢紊乱和酸碱失衡，可降低并发症的发生率和死亡率，阻止AKI和过多血管外液体的滞留^{[20, 21]}。在改善肾脏功能的同时减少炎症介质进一步产生，降低患儿全身炎症水平，最终优化患儿的全身状态^[19]。

二、PD的优势

婴幼儿每公斤体重腹膜面积约为成人的2倍，单位有效滤过面积大，水超滤效果好，利用腹膜透析平衡机体内环境可起到明显的效果。况且婴幼儿没有成人血管硬化所致的腹膜毛细血管改变，其通透性较好，溶质清除率高，滤过效率明显高于成人，因此小儿PD效果更好。

由于婴幼儿心脏手术后早期心功能未完全恢复，血流动力学尚不稳定，血管通路建立难度较大，全身体液量有限，使早期血液透析(hemodialysis，HD)存在困难。此外，与HD相比，PD具有操作简便、无需复杂设备、费用低、安全有效、对血流动力学影响小等优点。PD能给等待肾移植的患儿提供一种耐受良好的肾脏替代治疗，而HD需连续抗凝，不利于术后早期伤口止血和血流动力学稳定^[22]。因此, CHD手术后HD的应用在很大程度上是受限的，PD成为其术后AKI及液体超负荷的治疗首选。

有文献报道PD与HD相比具有以下优势：①无需全身肝素化，对机体凝血功能影响小；②对血流动力学影响小，对LCOS治疗效果好；③有效改善水电解质紊乱，改善尿量，降低血乳酸水平，降低水负荷；④对于低血压、低体重患儿亦可使用^[23]；⑤改善心、肺、肾等重要脏器功能^{[24, 25]}；⑥长期随访肾脏功能预后良好^[26]；⑦费用低廉、成本低，可降低总住院费用；⑧改良PD治疗创伤小，实施方便。

三、PD的原则及方法

1.目前CHD手术后进行PD的原则。①术后持续少尿(每小时尿量<1 mL/kg，持续时间≥ 3 h)，经使用利尿及正性肌力药物，联合扩容治疗而无效或无尿者；②组织水肿，大量腹水，经利尿和正性肌力药物治疗仍不能缓解者^[27]；③持续高钾血症, 血钾≥5.5 mmoL/L或有持续升高迹象；④体液失衡，但又需要足够的液体量来维持循环，乳酸值不断增高，常规治疗无效；⑤血清肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)进行性增高并出现持续难以纠正的代谢性酸中毒。婴幼儿复杂CHD手术后PD治疗宜早不宜迟，部分患儿可采用预防性腹腔置管，必要时行PD治疗，当出现以上2种情况时即可开始PD治疗，此时可不考虑血尿素氮及肌酐值是否达到透析指标。PD的禁忌证：①腹部手术后1周内；②腹膜炎，尤其坏死性小肠结肠炎；③尚未矫治的腹部畸形，如：脐膨出、膈疝；④已放置脑室至腹腔引流管者。

2.方法。婴幼儿腹腔容量小，腹水不仅加重心脏负担，而且影响呼吸。选择经皮穿刺、小容量、连续透析方法可避免PD对循环呼吸的影响。首先经皮穿刺常规置入Tenckhoff管，经X线确定头端放入膀胱直肠窝。尾端接三通，一端接透析液输入管，另一端接排出管，透析液采用1.5% ~2.5%葡萄糖液(百特透析液)，每次透析量按10~30 mL/kg，进液时间20 min，保留30 min，排出30 min, q2~q3h重复，根据患儿病情适当调整透析间隔时间。通常透析需持续1周左右。透析期间应每日检查肾功能，每4 h复查血气及电解质。

四、并发症及应对措施

CHD术后PD的并发症较少，常见并发症包括出血、腹膜炎、肠穿孔、膀胱穿孔、网膜堵塞、导管周围透析液外漏、导管口感染等^{[27, 28]}。婴儿PD应用可能会出现与导管植入相关的问题，如导管定位不当或导管移位。有学者发现，< 1岁的婴儿腹透管移位发生率较高，由于婴儿的腹壁较薄, 可能导致导管脱出，其他潜在的因素包括营养状况差、先天性肾发育不全或阻塞性肾病变、先天性肾病综合征、多囊肾等^[29]。因此PD治疗期间需要加强监测^[28]。

1.透析液引流不畅。导管堵塞导致机械性梗阻是PD失败的常见原因之一。主要原因为透析管移位、漂浮、扭曲，血凝块、纤维蛋白、大网膜阻管，肠胀气等。预防措施：置管时，予肝素盐水冲管；腹透期间，适当改变患儿体位；使用开塞露刺激肠蠕动；肛管排气改善腹胀；肝素按2 mg/L加入透析液中可防止纤维素堵管，堵管时可先用肝素盐水反复冲洗，如仍无效，严重堵管时及时更换腹透管。但有研究表明, 导管堵塞导致操作次数增多，感染的风险会增加^[6]。

2.腹膜炎。PD期间腹膜炎主要与透析管道有关，如置管时皮肤和(或)腹膜切口太大或未行双荷包严密缝合，导致透析管周围液体渗漏，操作时因肠胀气损伤肠壁，透析管位置偏移、堵塞，反复更换导管。另外，透析过程不规范，易引起感染。预防感染应严格控制无菌操作，采用简易PD，经皮穿刺，切口小，感染发生率低。PD期间常规行腹水培养，根据培养结果及药敏试验调整抗生素。病情允许时，尽早停用PD，拔除透析导管。另外，与腹膜炎相关的心包腹膜漏发生率很低，但也有报道^[30]。

3.肠穿孔、肠麻痹。穿孔是指病变肠管穿透肠管壁导至肠内容物溢出至腹膜腔的过程, 继发于术后LCOS，多脏器损害。肠穿孔和(或)肠麻痹是PD少见却很严重的并发症，国内报道不多，国外文献报道其发生率为1% ~10%, 病死率高达46% ~57%, 平均确诊时间为10 d。临床上需密切观察腹透液的性状，腹部立位X线片观察膈下游离气体以及肠梗阻情况。肠麻痹肠蠕动减弱也是PD术后不可忽视的并发症，肠麻痹将影响消化系统功能的恢复及患儿的营养状态。

4.水、电解质平衡失调、血糖紊乱等。婴幼儿PD期间需监测血糖，警惕高血糖症，尤其在应激状态会导致或加重高血糖。因此，PD期间应间断复查血气、电解质、血糖。适当补钾，补钙，维持内环境稳定。随着PD的进行，糖的吸收和酸中毒的纠正，细胞外钾向细胞内转移，血钾下降明显；另外，水清除过多会导致高钠血症。

5.蛋白质丧失和营养失调。PD患儿营养不良的问题越来越被重视，营养不良是病人预后差的重要预测指标。有报道PD患儿营养不良的发生率达20% ~40%。24 h持续PD者，白蛋白丢失较多，造成低蛋白血症，应及时补充白蛋白，防治低蛋白血症。PD治疗的同时应加强患儿的营养管理；补充营养物质，可联合静脉营养支持。

五、结语及展望

PD是婴幼儿CHD术后肾脏替代治疗及去除液体超负荷的重要手段，特别在复杂性先天性心脏病中应用更多。但哪些患儿更适用这种治疗，治疗开始时机、持续时间、透析液的浓度、管道的选择等问题，尚有待于多中心试验研究来确定，包括收集大量具有这些特征的PD患儿，以获得重要的临床信息，进而推进婴幼儿CHD手术后透析技术更加快速向前发展。