肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型，Gartland根据骨折损伤程度和位移情况将其分为三型^[1]。Ⅲ型骨折为肱骨远端骨皮质完全断裂，骨折块明显移位，其主要治疗方式是闭合复位克氏针内固定术，术后予以石膏固定。然而，患儿受伤至手术的时间、体重及术者闭合复位的手术经验等均会影响Ⅲ型肱骨髁上骨折的复位效果。因此，并非手术均可以达到解剖复位。过去很多医生可能会选择切开复位，但研究发现，切开肘关节虽然可以达到解剖复位，但在切开过程中会使肘关节软组织进一步被破坏，造成术后粘连、肘关节僵硬的发生，进而影响肘关节功能^[2]。由于肱骨具有生长潜力，肱骨远端具有一定塑形能力，术者往往接受肱骨髁上骨折的功能复位而非绝对的解剖复位。

本研究通过术后定期随访，观察肱骨髁上骨折术后患儿的解剖复位情况、功能复位早期屈伸活动范围及提携角变化情况，了解解剖复位与功能复位克氏针内固定治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的早期临床功能差异，为临床治疗方案的选择提供参考。

对首都医科大学附属北京儿童医院2016年1月至2017年6月采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗的Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿的临床资料进行回顾性分析。排除合并血管损伤、肘关节切开复位、未按时复诊及失访的患儿，最终随访62例。

1.手术及治疗方法手术均由中级职称及以上的医师操作，手术方式为闭合复位、经皮桡侧交叉克氏针内固定^[3-6]。术后屈肘90°石膏固定。于术后3周拍摄肘关节正侧位影像，如骨痂生长满意，拆除石膏进行肘关节屈伸活动。术后检查患儿手指、手腕屈伸及感觉功能，随访的62例患儿均未出现神经损伤。术后5周拔除克氏针并继续行肘关节屈伸功能锻炼。术后功能锻炼以患儿主动屈伸肘关节及家长辅助下轻微的被动功能锻炼为主，禁止强力的屈伸锻炼或专门的物理康复治疗。

2.相关标准与分组解剖复位标准：①恢复正常的Baumann角，或与健侧一致；②恢复肱骨远端内外侧柱的完整性；③肘关节侧位X线片上，肱骨前缘线通过肱骨小头的1/3，骨皮质连续。功能复位标准：①恢复正常的Baumann角；②肘关节正位X线片上对位≥3/4；③肘关节侧位X线片上对位≥2/3，无后倾成角^[7]。

根据以上复位标准将62例患儿分为解剖复位组(n=42)和功能复位组(n=20)。使用量角器测量两组患儿术后6周、8周、12周肘关节无痛性屈伸活动角度，与健侧屈伸活动的角度进行比较，计算伸肘角度丢失值、屈肘角度丢失值。测量并计算术后12周健侧与患侧提携角度和提携角度变化差值。通过观察伸肘角度丢失值、屈肘角度丢失值、提携角度变化，了解肘关节早期功能恢复情况。

采用SPSS23.0统计软件对所得结果进行统计学分析。采用方差分析比较术后6周、8周、12周伸肘角度丢失值、屈肘角度丢失值的差异；为评估早期临床功能的指标，应用两独立样本t检验比较术后第12周两组伸肘角度丢失值、屈肘角度丢失值和提携角度变化的差异。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

两组患儿平均年龄分别为(5.38±1.87)岁、(5.90±1.86)岁，差异无统计学意义(t=-1.022，P=0.311)；从受伤到手术时间分别为(46.48±28.24)h和(44.80±30.70)h，差异无统计学意义(t=-0.212，P=0.832)。解剖复位组共42例，男童25例，女童17例；功能复位组20例，男童11例，女童9例，差异无统计学意义(χ²=0.114，P=0.736)；解剖复位组左侧20例，右侧22例；功能复位组左侧9例，右侧11例，差异无统计学意义(χ²=0.037，P=0.847)；所有患儿既往无骨折病史，无骨质异常、过度肥胖、营养不良等病史。

术后6周、8周、12周，解剖复位组伸肘角度丢失值分别为(34.64±6.93)°、(29.05±6.37)°和(11.31±5.19)°，差异有统计学意义(F=150.00，P < 0.05)；屈肘角度丢失值分别为(29.05±5.76)°、(20.60±6.55)°和(10.24±5.52)°，差异有统计学意义(F=104.93，P < 0.05)；功能复位组伸肘角度丢失值分别为(39.75±6.17)°、(25.25±7.34)°和(16.50±6.30)°，差异有统计学意义(F=59.70，P < 0.05)；屈肘角度丢失值分别为(32.25±5.45)°、(24.75±5.25)°和(14.00±7.36)°，差异有统计学意义(F=45.09，P < 0.05)。

以术后12周为早期屈伸功能观察终点，第12周解剖复位与功能复位组的伸肘角度丢失值分别为(11.31±5.19)°和(16.50±6.30)°，差异有统计学意义(t=-3.433，P=0.001)；屈肘角度丢失值分别为(10.24±5.52)°和(14.00±7.36)°，差异有统计学意义(t=-2.247，P=0.028)。提携角度差异分别为(4.29±3.76)°和(4.50±3.59)°，差异无统计学意义(t=-0.213，P=0.832)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组术后6周、8周、12周肘关节伸肘角度丢失值、屈肘角度丢失值(°，x±s) Table 1 Loss values of elbow extension and flexion angle at 6, 8 and 12 weeks post-operation in anatomical and functional reduction groups(°, x±s) 分组 术后6周 术后8周 术后12周 伸肘角度丢失值 屈肘角度丢失值 伸肘角度丢失值 屈肘角度丢失值 伸肘角度丢失值 屈肘角度丢失值 提携角度差异 解剖复位组 34.63±6.93 29.05±5.76 34.63±6.37 20.60±6.55 11.31±5.19 10.24±5.52 4.29±3.76 功能复位组 39.75±6.17 32.25±5.45 25.25±7.34 24.75±5.25 16.50±6.30 14.00±7.36 4.50±3.59

表 1 两组术后6周、8周、12周肘关节伸肘角度丢失值、屈肘角度丢失值(°，x±s) Table 1 Loss values of elbow extension and flexion angle at 6, 8 and 12 weeks post-operation in anatomical and functional reduction groups(°, x±s)

Ⅲ型肱骨髁上骨折常规的复位方法是在轻度屈肘位牵引下，先纠正尺、桡偏及旋转畸形，再将拇指压在鹰嘴后逐渐将肱骨髁远端屈曲复位。如果采用石膏固定，需屈肘120°维持骨折断端稳定，这样极易造成骨筋膜室综合征，而经皮穿针固定不需极度屈肘也能提供足够的稳定性，有效地避免了骨筋膜室综合征的发生。因此，闭合复位并经皮克氏针固定是治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折的主要方法。

临床工作中，经常出现术中骨折整复困难、多次闭合复位仍然不能达到解剖复位的情况^{[8, 9]}。例如术中肘关节肿胀严重、骨折处大量血肿机化、骨折经不同医生多次复位失败、患儿过度肥胖或者由于术者经验有限、对骨折块旋转判断不佳等都可能影响复位效果^[10]。因此，很多医生可能满足于骨折达到功能复位，期待通过患儿肘关节后期的塑形能力来改善肘部的功能及形态。但随着医疗环境的变化，患儿家长对手术效果要求更高(更好的术后影像学结果及术后肘关节功能的尽早恢复)。从本研究肘关节伸、屈角度恢复的趋势变化可以看出，解剖复位与功能复位伸肘、屈肘角度丢失值在术后6周、8周、12周呈减小趋势，患侧与健侧屈伸活动范围逐渐接近，无论解剖复位还是功能复位，肘关节屈伸功能均能得到改善。但术后12周解剖复位组伸肘、屈肘功能仍显著优于功能复位组，因此手术达到解剖复位可以获得更好的早期肢体功能。值得注意的是，无论解剖复位还是功能复位，肱骨髁上骨折的治疗均应恢复肱骨远端正常的Baumann角，避免肱骨远端骨折块尺偏。在术后12周随访中，两组提携角无显著差异，且均未见明显肘内翻发生。

影响Ⅲ型肱骨髁上骨折术后功能恢复的因素很多，包括手术时复位效果、骨折线损伤水平、受伤至手术的时间、肘关节软组织损伤情况、克氏针内固定方法等，但物理康复对肘关节功能恢复无显著影响^[11-13]。

肱骨远端骨质薄，骨折获得稳定的复位十分困难。虽然Bloom等^[14]通过生物力学实验发现，非解剖复位情况下，3枚克氏针交叉固定治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折可以获得与解剖复位相似的稳定性，但由于冠状窝及鹰嘴窝在横断面上呈“8”字不规则形，在非解剖复位情况下，轻度移位即可明显减少骨折的接触面积，降低骨折的稳定性；同时改变肱骨远端鹰嘴窝与冠状窝的形状会降低肱骨远端与尺骨近端的匹配性，影响肘关节的屈伸活动。因此，肱骨髁上骨折的复位应尽量达到解剖复位。据文献报道，有助于手术达到解剖复位的方法包括：①伤后早期进行有效的手法复位以减轻肘部肿胀，尽早行闭合复位经皮克氏针内固定手术，避免因肘部肿胀加重造成复位困难^[15]。②术前充分评估骨折碎裂及旋转情况，并由有经验的小儿骨科专科医生完成手术^[16]。③牵引骨折远端时应保持屈肘40° ~50°，不宜采用肘关节完全伸直位的牵引方法，放松肱二头肌腱及肱肌，减少骨折近端的向前移位。④当出现肱肌及肘前筋膜卡压骨折端影响复位时，术者可双拇指在断端由近及远挤牛奶式推挤肘前的软组织，使骨折近端向后移动，退出肘前软组织的束缚^[17]；或一只手握持患肢腕部在不施加任何牵引力的情况下轻轻抖动患肢，另一只手轻柔地向后推挤骨折端使其从“纽孔样”软组织、肌肉内退出，以便骨折复位^[18]。⑤利用肱骨远端的骨膜辅助复位固定：尺偏型骨折内侧骨膜多较完整，桡偏型外侧骨膜完整，故复位尺偏型骨折，旋前位牵引前臂，并将其固定于旋前位，以便绷紧内侧骨膜，桡偏型骨折旋后位牵引并固定，绷紧外侧骨膜。⑥当肱骨远端内外侧骨膜完全断裂、骨折极度不稳定时，即使极度屈曲肘关节仍然不能保持肱骨远端的稳定性。那么在外旋肩关节拍摄肘关节侧位影像时，已解剖复位的骨折可能在旋转过程中发生位移，就会造成复位不良的假象。此时，可先经肱骨远端外侧穿入一枚克氏针初步固定后再拍摄侧位影像，避免误判复位情况、继续多次复位加重肘关节软组织的破坏。

本研究的局限性在于，没有充分排除患儿软组织损伤程度、骨折线发生的水平、手术医生的操作水平等因素的影响。同时，由于随访时间短，收集的病例数量有限，缺少两组长期临床预后的评估(肘关节功能恢复至正常水平的时间差异等)，这将在以后的工作中逐渐完善。

儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折解剖复位术后早期肘关节屈伸功能优于功能复位，术后提携角变化程度二者无明显区别，解剖复位比功能复位可获得更好的早期临床疗效。