发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)治疗后残留畸形以及大龄DDH临床并不少见，治疗目标是获得稳定复位，预防股骨头坏死，避免或延缓骨性关节炎，目前治疗方法繁多^[1-3]。通常此类患儿需要依据病理类型选择手术方式，头臼匹配时建议行重建手术，如骨盆三联截骨术；头臼不衬时建议行姑息性手术，如Chiari骨盆截骨术；全脱位者需先行切开复位和(或)股骨近端截骨术^[3-5]。其中，骨盆三联截骨术依据髂骨和坐骨截骨方式不同又衍生出多种术式，如LeCoeur术、Steel术、Tonnis术、Bowen术、Bernese术等^[6-10]。

2010年11月至2011年11月山东大学附属省立医院采用Bernese骨盆三联截骨术治疗DDH残留畸形和大龄DDH患儿共29例(33髋)，其中，26例(30髋)获得中期随访，现将随访结果报道如下。

材料与方法 一、临床资料

2010年11月至2011年11月山东大学附属省立医院采用Bernese骨盆三联截骨术治疗DDH患儿共29例(33髋)，8髋同时行切开复位和(或)股骨短缩旋转截骨术。本组患儿平均年龄8岁8个月(3~16岁)，其中男童8例，女童21例；左侧18髋，右侧15髋；髋臼发育不良14髋，半脱位14髋，全脱位5髋。本组患儿中11例(13髋)为大龄DDH，之前未接受任何治疗。其中男童5例，女童6例，中位年龄11岁2个月(7~15岁)。18例(20髋)为治疗后残留畸形DDH患儿，其中男童3例，女童15例；中位年龄7岁4个月(3~16岁)。18例残余畸形患儿中11例(13髋)曾行保守治疗(石膏和(或)支架)，7例(7髋)曾行切开复位联合骨盆截骨和(或)股骨截骨术；20髋中有7髋术前即发生股骨头缺血性坏死(avascular necrosis, AVN)，按照Kalamchi & MacEwen分型标准^[11]，Ⅰ型3髋、Ⅱ型1髋、Ⅲ型3髋。

二、手术方法

麻醉成功后，患儿取侧卧位，术侧下肢和髋部常规消毒铺巾。根据病理类型和术前评估，全脱位者先行髋关节切开复位，取比基尼切口，逐层显露关节囊，T形切开，切断髂腰肌腱部，如有圆韧带则切除，清理髋臼纤维脂肪组织，切断横韧带。如需股骨近端截骨术，则取股骨近端外侧入路，沿股外侧肌后缘显露股骨，再行股骨近端短缩去旋转和(或)内翻术。骨盆截骨时，先取坐骨结节表面纵行切口长约4 cm，逐层暴露坐骨结节，向近端游离显露坐骨支，注意保护坐骨神经，尽量靠近髋臼截断坐骨及骨膜。再取髂部比基尼切口长约10~15 cm，剥离髂骨内板骨膜至弓状线，向内牵拉髂腰肌显露髂耻隆起，于髂耻隆起稍内侧截断耻骨上支及其骨膜，此时应注意保护股动静脉。最后截髂骨：剥离髂骨外板骨膜至坐骨大切迹，先截外板，再截内板，截骨线起自髂前上下棘间，向后延伸至髋臼上缘中点正上方，再拐向后下直至坐骨大切迹，截骨线呈倒L形，夹角约135°，内外板截骨线方向一致；以10 mm骨刀沿截骨线自前向后截断松质骨，并将坐骨大切迹和弓状线间的骨皮质完全截断。术中可结合X线C型臂机确定截骨部位和程度。坐骨、耻骨和髂骨均确定截断后，于髂骨内打入两枚斯氏针把持髋臼，根据股骨头覆盖缺失部位旋转髋臼(图 1)，内收髋臼增加外上覆盖，后伸髋臼增加前上覆盖，前倾髋臼增加后方覆盖，覆盖满意后以3枚克氏针交叉固定髋臼^[9]。清点纱布，逐层缝合伤口，无菌辅料包扎，术中同时行切开复位者需行髋人字石膏固定。

三、术后处理

术后1个月拄拐下地，患肢免负重。切开复位者术后6周拆除石膏，开始免负重锻炼。术后2个月拄拐保护下轻负重，术后3个月开始负重锻炼。术后6~12个月拔除克氏针，之后每年随访1次。

四、疗效评价

末次随访时对治疗效果进行评价：临床评价采用Mckay髋关节功能评分，分为优、良、中、差4类^[12]；影像学评价采用改良Severin X线评分标准，分为Ⅰ~Ⅴ共5个级别，即Ⅰ级为优，Ⅱ级为良，Ⅲ级为中，Ⅳ-Ⅴ级为差^[13]；以K & M分型评价AVN的发生情况。

五、统计学处理

采用SPSS21.0进行数据分析。对于临床功能优秀率和影像学优秀率等计数资料采用频数分析，两组或者多组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

结  果

26例(30髋，91%)获得随访，平均随访时间为6年6个月(4年5个月至7年6个月)。按照McKay临床功能评分，优12髋、良14髋、中1髋、差3髋，优良率86.7%(26/30)，按照改良Severin影像学评分，Ⅰ级9髋、Ⅱ级18髋、Ⅲ级0髋、Ⅳ级1髋、Ⅴ级2髋，优良率90.0%(27/30)。典型病例见图 2。

末次随访时，临床功能分类情况见表 1。不同手术年龄、病理类型、既往有无治疗的DDH患儿中优秀率不存在差异(P>0.05)。影像学分级情况见表 2。影像学优秀率与手术年龄、病理类型、既往有无治疗等因素有关，即年龄≤8岁、髋臼发育不良和既往治疗者优秀率更高(P < 0.05)。

本组4髋为钉尾痛，拔除克氏针后症状消失；1例钉尾部皮肤溃破致浅表手术切口感染，给予拔除克氏针、换药、口服抗感染药物治疗，1周后创口愈合。随访过程中无新发AVN病例，3髋术前即发生Ⅰ型AVN者术后股骨头形态均逐渐恢复。末次随访时3髋临床功能评分为差，3髋中影像学评分Ⅵ级1髋、Ⅴ级2髋，年龄分别为9岁、12岁、14岁，其中1髋在本次手术前曾行支架治疗。

讨  论

发育性髋关节发育不良治疗方案的选择需要考虑患儿年龄、病理类型、既往治疗等因素^[1-3]。大龄DDH一般指年龄超过8岁者，该年龄段的髋臼塑形潜力变弱，无论哪种病理类型均需采用骨盆截骨术^[14]。骨盆三联截骨术属于改变髋臼方向的术式，其优点是不改变髋臼形态，旋转范围大，改善覆盖能力强，还能实现骨盆中心内移，尤其适用于头臼匹配的髋关节，包括髋臼发育不良、大多数髋关节半脱位和全脱位者。此外，对于髋臼发育不良和多数髋关节半脱位者，单独行骨盆三联截骨就能获得良好覆盖，不需要联合股骨近端截骨术^[9]。部分DDH经过保守和(或)手术治疗后发生残留畸形，与未经治疗的DDH相似，残余髋臼发育不良者可观察到8岁以后再处理，半脱位和全脱位者根据年龄选择相应治疗方法。对于既往曾行骨盆截骨术者，再次手术矫正难度大，通常也会采用骨盆三联截骨术^[15]。

Bernese骨盆三联骨术的髂骨截骨与Ganz骨盆截骨术相似，截骨线呈倒L形，不同之处在于需要截断Y形软骨近端、坐骨大切迹与弓状线间的髂骨内板，适用于Y形软骨尚未闭合的患儿^[16-18]。髋臼旋转后，髂骨近、远端可以相抵从而增加截骨端的稳定性。另外，该术式的坐骨截骨线位于骶结节韧带和骶棘韧带间，所以髋臼旋转幅度会受到骶棘韧带的限制。尽管如此，本文随访结果的高优良率表明其足以矫正DDH髋臼方向异常的问题。

在适应证明确的前提下，是否有其他因素影响临床疗效呢？根据临床经验，疗效分级为优的病例长期随访效果更好。本组数据显示，临床功能优秀率与手术年龄、病理类型和既往治疗情况无相关性，可能与随访时间短和病例数少有关。在影像学评价方面，年龄≤8岁，髋臼发育不良和既往治疗者优秀率更高。年龄≤8岁者髋臼和股骨头病理改变相对较轻，髋臼因周围肌肉不发达易于旋转，单纯髋臼发育不良的病例头臼匹配性较髋关节半脱位和全脱位好，以上两种情况能够获得最佳预后，符合临床实际情况。至于既往治疗者优秀率高，原因可能有2个方面：①曾经治疗过的DDH一般会定期随访，如果发生残留畸形能够得到及时治疗；相反，首次治疗的DDH往往属于延误诊治的大龄病例，髋臼病理改变较重，影响最终手术效果。②经过早期治疗的DDH，除非发生严重AVN或者再脱位，头臼匹配性一般较好，适合骨盆三联截骨术。因此，从影像学的角度来看，我们建议DDH患儿应在8岁前手术，临床观察时间过长有可能会丧失最佳时机。

文献报道手术并发症包括刀口感染、神经损伤、股骨头坏死、大量失血、石膏压疮、石膏压迫、肺栓塞、死亡、截骨处骨不连、钉尾痛等^[6-9]。本组30髋中共有5例发生并发症，包含钉尾痛和浅表手术切口感染，随访过程中无新发AVN病例。钉尾痛系克氏针断端刺激髂部皮肤所致，术中应将克氏针充分折弯并把断端埋进骨质。为获得最佳效果，减少并发症，Bernese骨盆三联截骨围术期需要注意以下几点：①术前仔细评估头臼匹配性，头臼匹配是成功的关键，建议采用髋关节外展内旋位骨盆平片、骨盆三维CT来评估，仍不能确定时可以采用3D打印技术进行辅助^[19]。②术前仔细评估髋关节功能，良好的关节活动度是成功的前提，关节活动受限时髋臼难以旋转。对于曾经行切开复位的病例，更应注意检查髋关节活动度。③术前复习髋关节入路解剖，以适合的器械沿肌肉间隙暴露骨骼，避免损伤神经及血管。④术中充分截骨，不仅要完全截断骨质，还要截断骨膜，如果髋臼旋转不充分，可以去除约5 mm宽的耻骨上支。⑤明确髋臼旋转方向，根据股骨头覆盖缺失部位旋转髋臼，内收髋臼增加外上覆盖，后伸髋臼增加前上覆盖，前倾髋臼增加后方覆盖, 旋转过程中需特别注意避免髋臼后倾^{[15, 20]}。⑥髋臼旋转到位后，以克氏针或者螺钉交叉固定髋臼，确保稳定。⑦禁忌证包括髋关节半脱位合并假臼形成，头臼不匹配，关节活动明显受限者。本组3髋术后效果差，术前匹配均欠佳，其中2髋虽然术中股骨头包容得到改善，但是位置极不稳定，术后短期内即脱回到假臼；另1髋坐骨截骨不充分，导致髋臼以坐骨为中轴造成旋转，髋臼后倾，负重后发生后脱位。

本研究存在以下不足：①病例数偏少且基础数据一致性不强，可能导致研究结果存在误差。②单纯观察Bernese骨盆三联截骨治疗效果，没有与其他术式进行比较研究。

综上所述，Bernese骨盆三联截骨术治疗大龄DDH和DDH治疗后残留畸形中期效果良好，手术成功的前提是严格把握适应证、充分截骨和准确评估髋臼旋转。本文所报为中期随访研究结果，该术式的优缺点还需大样本和长期随访。