肠套叠是小儿外科常见急腹症，最常见于4~10月龄婴儿，2岁以后小儿肠套叠发病率逐渐下降^[1]。肠套叠如延误诊治可导致肠坏死，甚至引起患儿死亡。根据有无器质性病变，肠套叠可分为原发性肠套叠和继发性肠套叠，小儿肠套叠大多数为原发性肠套叠。对于原发性肠套叠，灌肠复位是目前国际公认的首选治疗方式。超声监视下水压灌肠和X线引导下空气灌肠是目前最常用的两种灌肠复位方式^[2]。关于水压灌肠和空气灌肠复位治疗的有效性和安全性，目前尚存在争议。本研究旨在初步比较超声监视下水压灌肠与X线引导下空气灌肠治疗小儿原发性肠套叠的有效性和安全性。

资料与方法 一、一般资料

本研究为回顾性研究。收集2019年7月至2020年12月于华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院就诊，且符合纳入标准的949例原发性肠套叠患儿临床资料。所有患儿根据家属意愿选择不同灌肠复位方式。将949例患儿按照灌肠复位方式分为超声监视下水压灌肠组(471例)和X线引导下空气灌肠组(478例)。病例纳入标准：①超声检查提示肠套叠，且经灌肠复位证实者；②一般状态良好、接受灌肠复位治疗者。排除标准：①继发性肠套叠；②一般状态差，有明显脱水、腹胀、腹部压痛、肌紧张，疑有肠梗阻和腹膜炎者；③合并严重基础疾病者。本研究获得华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院伦理委员会批准(2021R035-E01)，患儿家属均签署知情同意书。

二、两组复位方法及复位后处理

1. 水压灌肠组：采取水压灌肠复位，患儿仰卧于操作床上，插入并固定肛管，经肛门注入37℃~42℃生理盐水，压力小于120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于超声下实时监测肠套叠复位情况。

2. 空气灌肠组：采取空气灌肠复位，在小儿外科医师陪同下，由放射科医师在放射科于X线透视引导下完成复位。使用22号Foley导管，连接压力表，经肛门注入空气，压力小于120 mmHg，在X线透视下间断监测复位情况。两组患儿均未使用镇静剂，灌肠复位失败者予急诊手术治疗。

水压灌肠组复位成功标准：在超声下见“同心圆”状影，缓慢向回盲部回退，逐渐变小，最后突然通过回盲瓣消失。在此瞬间，生理盐水急速通过回盲瓣进入回肠。空气灌肠组复位成功标准：X线下见“杯口征”消失，小肠爆破样进气。所有患儿肠套叠复位成功后均经超声复查证实。患儿复位成功后6~8 h进食，住院观察24 h，如无明显不适即出院。

三、观察指标

观察并记录两组患儿性别、年龄、发病时间、复位时间、复位成功率、肠穿孔发生率以及复发率。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0进行统计学分析。计数资料以频数、构成比表示，采用χ²检验进行组间比较；计量资料以(x±s)表示，采用独立样本t检验进行组间比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患儿性别、年龄及发病时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。两组复位时间及复位成功率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组肠穿孔发生率以及复发率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。根据发病时间将患儿分为0~48 h组和大于48 h组，0~48 h组和大于48 h组患儿复位成功率、肠穿孔发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。对两组患儿按0~48 h和大于48 h两个发病时间段比较疗效，结果显示，在发病时间小于48 h的患儿中，水压灌肠组和空气灌肠组复位成功率差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。将两组患儿按0~1岁、1~2岁和大于2岁三个年龄段进行对比分析，在1岁以下患儿中，水压灌肠复位和空气灌肠复位成功率差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。

讨论

肠套叠是儿科常见急腹症之一，好发于2岁以下儿童^[1]。与既往研究不同，本研究中2岁以上患儿比例相对较高(415/949)，可能与近年来县市级医院逐渐开展小儿外科诊疗工作，相对容易复位的肠套叠在当地医院被成功治愈，只有相对复位困难的患儿才转入上一级医院治疗有关^{[1, 3]}。在过去的几十年里，用于术中监测的灌肠材料和成像方式不断发生变化^[4]。超声监视下水压灌肠与X线引导下空气灌肠是非手术治疗小儿原发性肠套叠最常用的方法，但究竟哪一种是肠套叠的最佳治疗方案尚存在争议^[5-7]。

Lampl等^[8]研究表明，灌肠复位成功率随症状持续时间的延长而降低。也有文献报道，症状持续时间长短和复位成功率无相关性^[9]。有学者认为，病程不超过48 h、无明显脱水及电解质紊乱、无明显腹胀和腹膜炎表现者，均可采用灌肠复位^[10]。本研究结果表明，在发病时间小于48 h和大于48 h的患儿中，复位成功率、肠穿孔发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，而在发病时间小于48 h的患儿中，水压灌肠复位成功率高于空气灌肠；在小于1岁的患儿中，水压灌肠复位成功率更高，表明在小儿原发性肠套叠的非手术治疗中，水压灌肠复位的有效率优于空气灌肠。据此我们认为，对于一般状况良好的肠套叠患儿，即使病程较长，仍可尝试进行灌肠复位；在发病时间小于48 h且年龄小于1岁的患儿中，水压灌肠比空气灌肠更有效。

关于两种复位方式的复位时间，各中心经验不同。Xie等^[11]认为空气灌肠复位时间短于水压灌肠，而本研究表明，水压灌肠复位时间明显短于空气灌肠。目前关于灌肠复位压力的研究相对较少，大部分文献报道复位压力小于120 mmHg^[12]。本中心关于复位压力选择的经验是：复位前先判断患儿精神状态、有无血便、腹部有无明显腊肠样包块。如精神状态可、没有明显血便，压力控制在120 mmHg，如超过120 mmHg，则水不能进入肠道经排水口排出。若有明显血便、腹部可触及包块，则压力可先从60 mmHg开始，如超声下套头可回缩、结肠无明显扩张，可适当增加压力。

有无电离辐射是肠套叠患儿家属选择治疗方式的重要影响因素。肠套叠是容易复发的急腹症，本研究中空气灌肠组复发率为7.9%，这部分患儿需要重复灌肠复位。短时间内多次暴露于电离辐射中，可能引起人体病理变化，甚至影响生殖功能^[13]。水压灌肠复位使医师、患儿及其家属避免了电离辐射，可反复多次进行。其次，水压灌肠中水压传递均匀，对肠道刺激小，可起到洗肠作用，减轻肠道炎症。最后，水压灌肠在病房内进行，有利于患儿管理和医师根据病情变化及时调整治疗方案。而空气灌肠需转至放射科进行，不利于患儿的病情监测，尤其是对需要抢救的肠穿孔患儿。同时由于空气具有压缩性，肠穿孔后空气迅速进入腹腔，挤压膈肌易造成呼吸困难，相对水压灌肠造成肠穿孔的危险性更大。

综上所述，超声监视下水压灌肠复位和X线引导下空气灌肠复位均是简单、安全、有效的肠套叠非手术治疗方法。在发病时间小于48 h、年龄1岁以下的患儿中，超声监视下水压灌肠复位效果优于X线引导下空气灌肠复位，应作为肠套叠的首选治疗方式。但由于本研究为单中心回顾性研究，在试验设计上存在一定的局限性，今后需要开展多中心研究进一步比较两种复位方法的安全性和有效性。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

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