睾丸扭转是小儿常见的阴囊急症之一，主要发病原因是睾丸和精索先天性解剖异常或活动度增大，导致精索绕纵轴旋转，可导致睾丸血液循环障碍，睾丸缺血缺氧，甚至睾丸坏死^[1-3]。儿童睾丸扭转的发病率占儿童阴囊急症的10%~15%。患儿常以急性阴囊疼痛、红肿为首发症状，婴儿期和青春期多见。睾丸扭转后4~8 h内是挽救睾丸的黄金时期，复位挽救率可达90%以上，超过该时间窗睾丸挽救率将大大下降^[4]。临床上常通过阴囊彩色多普勒超声探查睾丸是否存在血流信号和睾丸实质回声来评估扭转睾丸的活性，但这与超声医师操作水平相关^[5]。近年来国内外有文献报道术前相关血液学指标对于睾丸扭转患儿睾丸活性的预测有一定参考价值^[6-10]。本研究旨在探讨术前血液学检测指标对于儿童扭转睾丸活性的预测价值。

资料与方法 一、临床资料

本研究为回顾性研究。收集2011年1月至2022年6月宁夏医科大学总医院小儿外科行急诊手术治疗的睾丸扭转患儿临床资料，共66例。病例纳入标椎：①年龄14岁以下；②阴囊彩超提示睾丸扭转，且经手术证实为睾丸扭转；③术后病理检查证实睾丸已坏死。排除标椎：①隐睾发生睾丸扭转；②合并其他炎症性疾病；③既往有阴囊手术史及外伤史；④术中证实睾丸扭转坏死，但家属要求保留坏死睾丸；⑤术中行睾丸复位固定但术后睾丸发生萎缩坏死。根据术中是否切除睾丸将患儿分为睾丸切除组和睾丸复位固定组。睾丸切除组45例，其中左侧36例，右侧10例，年龄131(47.5，153)个月；睾丸复位固定组21例，左侧16例，右侧5例，年龄150(139，156)个月。本研究经宁夏医科大学总医院伦理委员会审核批准(KLYY—2023—0162)。患儿家属均知情并签署知情同意书。

二、研究方法 (一) 观察指标与收集

入院后均仔细询问患儿发病时长及治疗经过，急诊行阴囊彩超，采集血液标本(3 mL)检测血液学指标。收集白细胞计数(white blood cell, WBC)、中性粒细胞计数(neutrocyte, NEUT)、淋巴细胞计数(lymphocyte, LYM)、血小板计数(platelet, PLT)、血小板压积(plateletocrit, PCT)、单核细胞计数(monocyte, MXD)、平均血小板体积(mean platelet volume, MPV)、血小板体积分布宽度(platelet distribution width, PDW)、中性粒细胞与淋巴细胞比率(neutrocyte-lymphocyte ratio, NLR)、血小板与淋巴细胞比率(platelet-lymphocyte ratio, PLR)。

(二) 手术方法

入院后急诊行阴囊切开探查术。术中记录扭转睾丸的侧别、扭转方向和扭转度数。所有扭转睾丸均行复位术，复位后予温生理盐水浸泡15 min，观察扭转睾丸血供情况，若睾丸颜色逐渐转红色，则血运恢复良好，行睾丸复位固定术；若睾丸浸泡过程中色泽恢复欠佳，浸泡后睾丸仍为紫黑色，则行睾丸出血实验(切开睾丸表面白膜1 cm，热敷并观察切口有无新鲜血液流出)，如切口无鲜红色血液流出即为出血实验阴性，提示睾丸坏死，遂行患侧睾丸切除术+健侧睾丸固定术；如切口有鲜红色血液流出即为出血实验阳性，睾丸存在血流，则行患侧睾丸固定术。

(三) 统计学处理

采用SPSS 26.0进行统计学分析。计量数据服从正态分布采用x±s表示，计量数据服从偏态分布用M(Q₁, Q₃)表示。正态分布资料采用独立样本t检验，偏态分布资料采用Mann-Whitney U检验进行两组间比较，将单因素分析中P＜0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，并行受试者工作特征(receiver operating characteristic curve, ROC)曲线分析，计算曲线下面积(area under the curve，AUC)及最佳截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

66例睾丸扭转患儿中，21例行睾丸复位固定术，45例行睾丸切除术。单因素分析显示，睾丸复位固定组与睾丸切除组睾丸扭转度数、病程时长、MPV、PDW差异有统计学意义(P＜0.05)，WBC、NEUT、LYM、MXD、PLT、PCT、NLR、PLR差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

将单因素分析中P＜0.05的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示病程时长、睾丸扭转度数和PDW是睾丸坏死的独立危险因素(P＜0.05)。见表 2。

ROC曲线分析结果显示，睾丸扭转度数最佳截断值为420°, 病程时长最佳截断值为36 h, PDW最佳截断值为11.25×10⁹/L，AUC分别为0.745、0.786、0.728；见表 3。

讨论

睾丸扭转是儿童急性阴囊疼痛及睾丸切除的常见原因^[11]。睾丸扭转患儿手术治疗的时间窗选择对于保护扭转睾丸的活性至关重要，研究报道因睾丸扭转行手术探查的患儿中睾丸切除率高达42%^[12]。目前尚无客观指标及检查能明确预测扭转睾丸的活性，临床医师常通过术前彩色多普勒超声探查扭转睾丸血流信号及睾丸实质回声来预测扭转睾丸活性，其次是术中切开探查^{[2, 13]}。

血液学指标检测是一种快速、便捷的检测方法，常用于入院患儿术前常规评估。文献报道相关血液学指标在炎症性疾病的分级、心血管疾病的诊断及肿瘤性疾病的良恶性鉴别方面有一定参考价值^[14-16]。国内外在对于睾丸扭转的研究中，血液学指标对睾丸扭转的诊疗价值研究较少。在扭转睾丸活性的研究方面，Jang等^[17]报道了术前血液学指标用于预测扭转睾丸的活性，研究发现扭转时间窗在3~12 h的22例行复位固定术和38例行睾丸切除术的睾丸扭转患儿，术前NLR可作为睾丸活性的预测指标。Merder等^[18]研究发现，睾丸扭转患儿术前单核细胞计数在复位固定组和睾丸切除组之间存在差异。He等^[19]研究发现MPV不仅可作为术前评估睾丸活力的预测指标，还可预测术中复位睾丸术后萎缩情况。本研究对睾丸复位固定组和睾丸切除组患儿全血指标进行单因素分析发现，两组病程时长(P＜0.001)、睾丸扭转度数(P=0.001)，MPV(P=0.035)和PDW(P=0.003)差异有统计学意义，这与He等^[19]运用术前MPV预测扭转睾丸活性的研究结果一致。将单因素分析中P＜0.05的指标纳入多因素分析发现，除病程时长、精索扭转度数外，两组PDW差异具有统计学意义，而MPV差异在两组间无统计学意义，这提示PDW可作为术前预测扭转睾丸活性的血液指标(OR＝3.138，95%CI：1.004~9.807，P＝0.049)。多因素分析中MPV对于睾丸活性的预测与何梦等研究结果不一致，笔者考虑可能与本研究中病例数量较少及纳入睾丸扭转患儿病程时长有关，后续我们将对睾丸扭转患儿的发病时长进行更明确的分组，以评估在明确的发病时长分组中MPV是否与睾丸活性相关。

MPV和PDW作为血小板功能及形态变化的指标，可以反映血小板大小及功能活性变化^[20-21]。文献报道血小板功能变化与心脑血管疾病、炎症性疾病的发病机制及血管内血栓形成存在密切联系^[22-23]。也有研究报道，阴茎勃起障碍和精索静脉曲张患者血液中MPV增加^[24-25]。但相关研究表明PDW较MPV是更稳定的血小板活化指标^[26]。

儿童睾丸扭转作为一种急性非感染炎症性疾病，既存在炎性表现也存在微循环系统的变化。当精索扭转导致睾丸动静脉血液循环障碍时，睾丸组织发生缺血缺氧，进而引起一系列微循环变化，包括微循环内中性粒细胞募集、微循环反应性氧物质(reactive oxygen species, ROS)增加、细胞内Ca²⁺超载及自由基生成，同时微循环内血小板功能活跃，合成并释放大量β-血栓球蛋白、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、血栓素A2及P选择素，促进微循环内血小板聚集，形成微循环血栓，导致睾丸微循环障碍，损伤睾丸实质^{[22, 27]}。而MPV及PDW反映血小板形态及激活状态，更能体现微循环变化。此外，机体凝血系统激活，血液中血小板数量增加，引起外周血MPV及PDW增加。对大鼠睾丸扭转模型的研究发现，抗血小板激活因子对于扭转睾丸的缺血性损伤具有保护作用。双嘧达莫作为一种血小板抑制剂，在动物睾丸扭转实验中对睾丸具有保护作用。这都表明血小板的功能变化在睾丸扭转微循环损伤中可能发挥着重要作用。

综上所述，除病程时长、精索扭转度数外，PDW可作为睾丸切除的独立危险因素，PDW在预测扭转睾丸是否存在活性上具有一定的参考价值。MPV与PDW上升与睾丸扭转微循环内血小板活化相关，MPV与PDW的变化更好反映了睾丸扭转微循环内的变化。本研究为血液学指标在睾丸扭转的诊疗研究中提供了研究空间，但本研究为回顾性研究，对于MPV和PDW预测扭转睾丸活性的可靠性还需大样本、多中心联合研究。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  田彦军、苏泽礼、邢欣然负责研究的设计、实施和起草文章；高燕、尹荷晴、李梦可负责病例数据收集及分析；曾晓旭、杜勇负责研究实施，并对文章知识性内容进行审阅