2023, Vol. 22
2. 联勤保障部队第九〇〇医院神经外科, 福州 350025
2. Department of Neurosurgery, No. 900 Hospital of Joint Logistics Support Force, Fuzhou 350025, China
脑损伤后脑出血及脑水肿可导致颅内压升高，当颅内压超过一定阈值后，可引起一系列神经功能障碍，甚至脑疝而死亡。颅内压监测技术在成人颅脑损伤的重症监护与治疗中已成为重要举措, 但儿童脑损伤后颅内压监测的应用并不广泛，因为颅内压监测对于儿童重型脑损伤诊治的作用研究结果差异很大[1-3]。脑室型颅内压监测既有颅内压监测功能，也有脑室外引流作用，因此脑室型颅内压监测可在监测颅内压的同时释放脑脊液降低颅内压，是重型脑损伤救治的重要手段。1岁以下婴儿正常颅内压值较低，对颅内压增高的代偿能力较强，重型脑损伤后使用脑室型颅内压监测是否和其他年龄患儿具有相同获益，不得而知。本研究旨在初步探讨脑室型颅内压监测在不同年龄儿童重型脑损伤治疗中的应用价值。
资料与方法 一、临床资料收集2017年6月至2022年3月福建省儿童医院和联勤保障部队第九〇〇医院收治的成功应用颅内压监测的26例重型脑损伤患儿临床资料，其中男16例、女10例，年龄37 d至6岁，平均年龄1.3岁。病因：自发性脑出血14例，意外创伤致颅脑损伤12例。入院时均采用儿童格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)评分，GCS 5~8分(含8分)19例，3~5分(含3分和5分)7例。18例头颅CT显示颅内血肿并中线结构向对侧移位，8例显示弥漫性脑肿胀、侧脑室明显变小。颅内压监测电极使用指征：①有明确头部外伤史；②GCS评分≤8分；③排除原发性脑干损伤所致意识障碍。
二、手术方式均在气管插管全身麻醉下行急诊手术。对于中线结构移位，于对侧额部穿刺侧脑室植入Codman脑室型颅内压监测电极后，行颅内血肿清除术，术中对于年龄2岁以下患儿采用不跨越颅缝的骨瓣，如额骨骨瓣或顶骨骨瓣；对于年龄超过2岁的额颞部硬膜下血肿, 采用标准去骨瓣减压切口，对脑内血肿采用马蹄形切口。若血肿清除后无明显脑肿胀，则予骨瓣复位固定；若仍存在脑肿胀，则行漂浮骨瓣回纳；对于弥漫性脑肿胀，仅行右侧额部穿刺脑室型颅内压监测电极植入。电极植入后，经6~8 cm皮下隧道引出。
根据术中颅内压情况，先释放少量脑脊液，使颅内压下降3~5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；术后每1~2 d将外引流限制压力降低3~5 mmHg，直至颅内压值为15 mmHg。颅内压水平正常稳定2~3 d后可拔出监测电极，最长不超过14 d，于14 d前拔管者第14天行腰椎穿刺测压。
围手术期需动态调整血管活性药物，使术中及术后脑灌注压均维持在40~50 mmHg；术后常规给予抗感染及调整内环境、纠正凝血功能障碍、营养支持等对症治疗。根据颅内压情况适当使用20%甘露醇或3%高渗盐水脱水治疗。出现烦躁的患儿可予适当镇痛镇静，一般不超过7 d。
三、分组及观察指标根据年龄将26例患儿分为婴儿组(＜1岁)和1~6岁组，其中婴儿组15例，1~6岁组11例。分别观察两组术中及术后第1、3、7、14天的GCS评分、颅内压值及脑脊液引流量。对于术后第8~14天拔除颅内压监测电极者拔除电极当日引流量计入第14天引流量。
四、统计学处理采用SPSS 26.0进行数据处理和统计分析。颅内压值、GCS评分和脑脊液引流量等计量资料采用x±s表示。颅内压值、GCS评分和脑脊液引流量服从正态分布，采用两因素重复测量方差分析进行对比。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果26例患儿中，2例于术后7 d内死亡，均死于多器官功能衰竭(婴儿组和1~6岁组各1例)，1例放弃治疗(婴儿组)。23例完成治疗后继续行高压氧及康复治疗。23例均于术后7 d内拔除气管插管，无一例行气管切开。术后并发肺部感染17例，电解质紊乱8例，凝血功能障碍13例，均于术后14 d内治愈，无手术相关出血及感染发生。
婴儿组和1~6岁组GCS评分差异无统计学意义(P=0.235)，组别与时间无交互作用，但两组不同时间点GCS评分差异均具有统计学意义(P＜0.001)(图 1、表 1)，两两比较显示，两组不同时间点GCS评分从低到高依次为：术前、术后第1、3、7、14天。
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图 1 婴儿组和1~6岁组重型脑损伤患儿不同时间点GCS评分变化图(x±s) Fig.1 Changes in GCS score at different postoperative timepoints for severe brain injury in infant and 1-6 year groups(x±s) 注 GCS: 格拉斯哥昏迷量表 |
| 表 1 婴儿组和1~6岁组重型脑损伤患儿术后GCS评分重复测量方差分析结果 Table 1 Results of repeated measure analysis of variance for postoperative GCS for severe brain injury in infant and 1-6 year groups |
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婴儿组总体颅内压值低于1~6岁组，差异有统计学意义(P=0.009)，各时间点颅内压值差异存在统计学意义(P＜0.001)(图 2、表 2)，两两比较结果显示，不同时间点颅内压值从高到低依次为：术中、术后第1、3、7、14天，但组别与时间无交互作用。
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图 2 婴儿组和1~6岁组重型脑损伤患儿术中术后不同时间点颅内压值变化图(x±s) Fig.2 Changes in ICP at different postoperative timepoints for severe brain injury in infant and 1-6 year groups(x±s) |
| 表 2 婴儿组和1~6岁组重型脑损伤患儿术后颅内压值重复测量方差分析结果 Table 2 Results of repeated measure analysis of variance for postoperative ICP for severe brain injury in infant and 1-6 year groups |
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1~6岁组总体脑脊液引流量高于婴儿组，差异有统计学意义(P＜0.001)，不同时间点脑脊液引流量差异也有统计学意义(P＜0.001)，两两比较结果显示，不同时间点脑脊液引流量从少到多依次为：术后第1、3、7天，术后第14天与术后第7天基本持平，组别与时间无交互作用(图 3、表 3)。
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图 3 婴儿组和1~6岁组重型脑损伤患儿术后不同时间点脑脊液引流量变化图(x±s) Fig.3 Changes in drainage volume of CSF at different postoperative timepoints for severe brain injury in infant and 1-6 year groups(x±s) |
| 表 3 婴儿组和1~6岁组重型脑损伤患儿术后脑脊液引流量重复测量方差分析结果 Table 3 Results of repeated measure analysis of variance for postoperative drainage volume of CSF for severe brain injury in infant and 1-6 years groups |
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重型脑损伤是儿童致死和致残最重要的原因之一，由于儿童生理特点与成人不同，因此儿童重型脑损伤的临床特点和治疗策略也与成人不同[4]。儿童重型脑损伤后颅内压增高与预后不良和较高的死亡率相关，监测和控制颅内压是重型脑损伤治疗的重要措施。颅内压监测一方面可以实时反映颅内压变化情况，指导临床降颅压治疗；另一方面，可以根据颅内压变化精确调整脑灌注压，维持脑组织的正常血流和灌注，保护脑功能[5]。美国第四版重型颅脑损伤管理指南已明确指出颅内压监测可有效降低患儿病死率[6]。Alkhoury等[7]认为，虽然是否使用颅内压监测对患儿总体病死率没有差异，但对于初始GCS评分为3分的患儿有生存获益。但Delaplain等[8]研究显示，无论使用脑室型还是脑实质型颅内压监测，均可增加重型脑损伤患儿的病死率，特别是对于GCS评分5~6分的患儿。《儿童颅脑创伤诊治中国专家共识》推荐对于重型颅脑损伤GCS评分＜9分、影像学证实为颅脑损伤的患儿进行颅内压监测，并建议实施颅高压治疗的阈值为20 mmHg。临床研究也表明，脑室外引流可有效降低颅内压，维持颅内压在20 mmHg以下可有效改善患儿预后[9-11]。但Woods等[12]的研究表明，儿童颅高压治疗的阈值应为15~18 mmHg。因此，不同年龄段儿童以及不同病因导致的颅高压，是否应设定统一治疗阈值还值得商榷。由于本组患儿年龄较小，所以我们将治疗阈值设定在15 mmHg。
本研究结果显示，婴儿组和幼儿组患儿术前GCS评分基线一致，短期内随着时间变化的预后过程基本一致，即无论是婴儿组还是1~6岁组，总体趋势均为术后GCS评分即开始上升，至术后第14天达最高水平。脑室外引流可有效降低颅内压，在引流通畅的情况下，颅内压随时间而逐步下降，至术后第14天接近正常水平。由于婴儿组颅缝未闭合，代偿颅高压的能力高于1~6岁组，理论上在同等伤情时，婴儿组颅内压恢复至正常水平的时间要早于1~6岁组，但本研究结果显示，组间与时间无交互作用，因此尚不支持婴儿组恢复较1~6岁组快。两组患儿随着颅内压下降，脑脊液的产生和循环趋于正常，术后脑脊液引流量逐步增加，至第7天后趋于平稳。虽然婴儿组每日脑脊液分泌量小于幼儿组，但组间与时间之间并不存在交互作用。
脑室型颅内压监测电极同时具有监测颅内压和脑室外引流的作用，因此本组选择使用脑室型颅内压监测电极而不是硬膜下或脑实质型颅内压监测电极。本组26例患儿中，2例死亡、1例放弃治疗(出院后2 d死亡)，病死率为11.5%，并无因使用颅内压监测而增加病死率的情况。准确的电极置入、妥善的围手术期处理、积极防治并发症是取得良好预后的关键。弥漫性脑肿胀导致颅内压增高时脑室通常较小，徒手行脑室穿刺难度较大；产品说明书显示Codman脑室型颅内压监测电极外径为3.4 mm，建议术前测量侧脑室前角宽度，若＜4 mm可在B超或神经导航引导下行脑室穿刺。对于中线移位的病例，通常同侧脑室变小、移位，但对侧脑室即使缩小，其外侧壁也无明显移位，因此建议穿刺对侧脑室，也可在B超或神经导航引导下行同侧或对侧脑室穿刺。
本研究为小样本量回顾性研究，仅观察了术后14 d的短期预后，所得结果具有一定的局限性，尚需国内多中心大宗病例的前瞻性研究以获得更多的临床证据。同时，以颅内压监测为代表的神经功能监测进展迅速，包括脑氧监测、脑血流监测、持续脑电图监测等在内的多模态监测可为临床治疗决策带来更多的依据，儿童重型脑损伤的救治有望获得更好的疗效[13-15]。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 荆俊杰、赵清爽负责论文设计和论文撰写，陈帆、张桃桃负责研究结果分析与讨论，应建彬、张尚明负责数据收集和处理; 曾子桓、宋云海负责对文章知识性内容进行审阅
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