急性阑尾炎(acute appendicitis, AA)是儿童最常见的急腹症,约占儿童急腹症的20% ~30%,其发病年龄范围广,重症较多,相对于成人阑尾炎更易发生缺血坏死及穿孔,且发病率随小儿年龄增长而升高[1-2]。由于小儿语言表达能力较差,且临床症状常不典型,容易延误诊断和治疗,导致行手术切除时患儿病情已较为严重。目前手术切除阑尾是临床主要治疗手段,虽然技术已较为成熟,但仍有部分患儿术后发生切口感染。据报道,急性阑尾炎术后切口感染的发生率可达9% ~31%[3]。因此,个体化精准预测小儿急性阑尾炎术后切口感染的发生风险,对降低术后切口感染发生率尤为重要。目前,临床研究多倾向于采用Logistic回归模型分析影响小儿急性阑尾炎术后切口感染发生的危险因素,但尚不能精准预测术后切口感染的发生风险[4]。列线图模型可通过整合多因素Logistic回归分析确定的危险因素,个体化预测某类不良事件的发生情况[5]。本研究将探讨小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染的危险因素,并构建个体化预测术后切口感染的列线图模型,为小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染提供早期预警。
材料与方法 一、临床资料选取2016年1月至2021年3月在安徽医科大学附属亳州医院小儿外科诊断为急性阑尾炎,行腹腔镜下阑尾切除术的患儿作为研究对象。纳入标准:①经病理组织学证实为急性阑尾炎;②接受腹腔镜手术治疗,临床资料完整;③年龄≤12岁,性别不限。排除标准:①合并其他明确的感染性疾病;②回盲部肿瘤,阑尾周围脓肿,阑尾炎合并梅克尔憩室;③近1周使用过抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素;④合并血液系统疾病、内分泌系统疾病、严重肝肾功能异常;⑤合并营养不良(包括身高体重不达标、贫血、低蛋白血症等)。最终共纳入480例患儿,按照是否出现切口感染分为切口感染组(65例)及切口未感染组(415例)。
本研究经安徽医科大学附属亳州医院医学伦理委员会批准(亳医伦审2020第46号)。
二、观察指标收集两组患儿年龄、性别、病程、手术操作时间、术前有无发热(超过37.3℃定义为发热)、阑尾是否穿孔、是否留置腹腔引流。
切口感染的诊断标准:①切口裂开,有脓性分泌物流出;②切口周围红肿、胀痛;③切口分泌物病原学检查依照《全国临床检验操作规程》进行病原菌分离和鉴定,分泌物呈阳性[6]。
三、统计学处理采用SPSS 19.0处理数据。计数资料以率(%)描述,两组间比较采用χ2检验。将年龄(是否>6岁)、病程(是否>24 h)、手术时间(是否>60 min)等7个因素进行单因素Logistic回归分析,将其中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型。将确定的危险因素引入R3.6.3软件及rms程序包,构建预测小儿腹腔镜急性阑尾炎术后切口感染的列线图模型。绘制受试者操作特性曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)评估列线图模型预测切口感染的区分度;绘制校准曲线评估列线图模型预测切口感染的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。
结果 一、小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染影响因素的单因素分析单因素分析显示,年龄、病程、手术时间、术前发热、阑尾穿孔、留置腹腔引流是小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染的影响因素(P<0.05),见表 1。
将小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后是否发生切口感染作为因变量(未发生=0,发生=1),将单因素分析中有统计学意义的变量(年龄、病程、手术时间、术前发热、阑尾穿孔、留置腹腔引流)作为自变量进行分析,变量赋值方式见表 2。多因素Logistic回归分析结果显示,病程>24 h(OR=1.370,95%CI=1.509~4.805)、手术操作时间>60 min(OR=2.963,95%CI=1.220~4.046)、阑尾穿孔(OR=2.350,95%CI=1.098~5.029)、留置腹腔引流(OR=2.842,95%CI=1.285~6.285)是影响小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染的危险因素(P<0.05),见表 3。
将上述确定的危险因素(病程、手术时间、阑尾穿孔、留置腹腔引流)利用R软件rms包构建小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染的列线图,见图 1。通过Bootstrap法对该列线图进行内部验证,该列线图预测小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染发生率的曲线下面积为0.816,95%CI=0.716~0.871,区分度良好,见图 2;校准曲线显示列线图预测小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染与临床实际发生风险相近(Hosmer-Lemeshow拟合优度检验值=8.661,P=0.372),拟合度高,预测能力较好,见图 3。使用时我们将患儿所存在的危险因素在列线图上找到相对应的点,作横轴上该点垂直线,该直线与分值所对应横轴交点则为该危险因素所对应的分值,将患儿危险因素分值叠加即为评分总标尺对应的总分,根据总分在预测概率轴中读数,该数值为急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染概率,总分越高,则手术后切口感染风险越高。我们发现,当急性阑尾炎患儿病程>24 h、手术时间>60 min、伴阑尾穿孔、留置腹腔引流时,术后切口感染的发生率达73%。
小儿急性阑尾炎早期症状不典型,易误诊,较成人更易发生化脓和坏疽,导致穿孔性阑尾炎[7-9]。目前阑尾切除已由传统开腹手术发展为腹腔镜手术,但术后并发症如切口感染、出血的发生率仍较高[10]。本研究中小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染的发生率为13.54%,通过单因素及多因素分析结果发现,病程>24 h、手术时间>60 min、伴阑尾穿孔、留置腹腔引流是术后切口感染的独立危险因素,与苗家园等[11]研究结果一致。
急性阑尾炎病程长与其病理进展、术后切口感染息息相关。随着病程延长,阑尾内肠球菌、大肠埃希菌等大量繁殖,损害阑尾壁血液循环,诱发阑尾壁穿孔、坏死,阑尾穿孔时,大量细菌繁殖并进入腹腔,导致腹腔感染,增加治疗难度[12-13]。急性阑尾炎手术是侵入性手术,若手术时间延长,会增加切口被外源性细菌侵入的风险,使得切口感染更易发生[14]。急性阑尾炎术后留置腹腔引流可能使引流液经腹壁组织进入切口,增加切口感染的风险[15]。
列线图又称为诺莫图,是一种临床事件个体化预测分析的统计学模型。列线图基于个体变量数值来计算总分,并根据总分计算某事件的发生风险或生存概率,已应用于预测肝门部胆管癌患者术后手术部位感染、老年患者结肠切除术后发生吻合口漏的风险等[16]。本研究通过Logistic回归分析筛选出小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染的危险因素,构建列线图风险预测模型,进而依据该列线图模型各危险因素评分预测小儿急性阑尾炎腹腔镜手术后切口感染的发生风险。其创新点在于模型基于病程、手术时间、阑尾穿孔、留置腹腔引流等危险因素建立,临床资料易于收集,预测性能佳。局限性在于该研究中样本均来自同一医学中心,且为回顾性研究,难免存在偏倚;另外研究未纳入如血清C反应蛋白、白介素-6和降钙素原等炎症指标以及小儿体重等影响因素。后续需联合多家医学中心进行大样本前瞻性队列研究对模型进行优化,以更好应用于临床。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 文献检索为王德勇、蒋丽、谢磊, 论文调查设计为王德勇、李从军、谢磊、罗贤茂, 数据收集与分析王德勇、蒋丽, 论文结果撰写为王德勇, 论文讨论分析为王德勇、罗贤茂、李从军
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