2. 湖南省儿童医院肝胆外科(湖南省长沙市, 410007)
2. Department of Hepatobiliary Surgery, Hunan Children's Hospital, Changsha 410007, China
解剖性肝切除手术是目前治疗儿童肝脏肿瘤的主要手段,由于儿童肝组织表面光滑,肝段或肝叶之间没有明显的解剖学标记,因此手术过程中难以精准定位肝静脉走向,手术平面难以掌控。术前不明确肿瘤结构和脉管毗邻关系,将严重影响手术实施,盲目钳夹、切除可能导致肿瘤残留、平面偏离以及门静脉、胆管或肝静脉的损伤,最终导致严重并发症或肿瘤早期复发[1]。本研究旨在评价在儿童肝肿瘤治疗中,采用术前薄层增强CT扫描进行数字化三维重建,根据构建的三维图像结合B超导航实施解剖性肝切除手术的临床疗效。
材料与方法 一、临床资料采用回顾性病例对照研究方法,将湖南省儿童医院普外科2005年6月至2019年12月收治的63例肝脏肿瘤患者作为研究对象。其中联合数字化三维重建技术行儿童解剖性肝切除手术的41例患者为观察组,其中男23例,女性18例;年龄3~120个月;其余22例行传统肝切除手术的患者作为对照组,其中男9例,女13例;年龄5~48个月。
病例纳入标准:①无肝脏手术史,无腹部外伤史;②术前肝功能检查结果正常;③为肝内单发病灶、可行手术切除者,或多发病灶集中在某一侧三个肝叶、可行手术切除者;④肝功能Child-Pugh A级,成功行手术治疗。排除标准:①有严重心、脑、肺、肾等器官疾病;②全肝多发病灶或者有肝外转移,无法行一期手术治疗者;③肿瘤占据左右三个肝叶,残余肝叶肝功能无法代偿,无法行一期手术治疗者。本研究经湖南省儿童医院伦理委员会(HCHLL - 2020 - 99)同意,并与患者家属签订知情同意书。
二、研究方法 (一) 观察组手术操作手术前行肝脏增强CT薄层扫描,导入数据进行数字三维重建。CT扫描范围从膈顶至髂嵴水平。平扫结束后分别于动脉期、门脉期及平衡期进行扫描,各期扫描延迟时间(从注射开始至扫描的时间)分别为:肝动脉23~25 s,门脉期55~60 s,平衡期约180 s。扫描参数:螺距0.6,矩阵512×512,重建层厚0.75 mm,层距0.5 mm。扫描条件:管电压120 kV,管电流240~260 mAs。将扫描图像传至计算机工作站,进行数字三维重建,重建部位包括肝动脉、门静脉和肝静脉,了解肝脏各血管的走行以及可能存在的变异,评估肿瘤的位置、大小、血供及其与肝脏主要血管的关系;同时设计手术方案,测算剩余肝脏的体积和功能,进行可切除性评估(图 1)。手术前行经外周静脉穿刺中心静脉置管并进行静脉管道维护,将肝静脉、门静脉、肝脏切除方案打印贴于手术室阅片板上。
1. 手术切口:手术取右肋缘下弧形切口,体型瘦长者将切口正中心延长至剑突。
2. 术野显露:结扎切断肝圆韧带,离断镰状韧带,将左右三角韧带游离,钳夹肝圆韧带,以便向两侧或头侧牵拉。
3. 游离胆囊:于胆囊底部将胆囊游离,胆囊三角区域结扎胆囊动脉,显露胆囊管,辨清胆囊管汇入胆总管位置。
4. Glisson蒂悬吊:将文氏孔套通后进行套带悬吊,将肝十二指肠韧带血管吊带悬吊,将肝门板下移,利用鞘外分离技术连通左右肝蒂,向左、向右分别置入血管吊带;沿门静脉右支水平线显露右前叶肝蒂Glisson鞘,显露困难情况下可利用超声刀切开部分肝实质,置入右前肝蒂阻断带。将右肝前叶Glisson鞘套带后,反向进行右肝后叶Glisson鞘的套通和悬吊。
5. B超导航:采用B超监测门静脉左支、右支和三支肝静脉直径及血流,于肝脏表面标记左右肝静脉走行,详细评估肝静脉属支走行与数字三维重建图像的吻合情况。
6. 标记肝实质缺血线:门静脉矢状部右侧分离结扎Ⅳa、Ⅳb段Glisson蒂,结扎右前肝蒂阻断带,显示肝右后叶、右前叶、左外叶和左内叶的两侧缺血线后并标记,术中采用超声再次评估肿瘤的边界、左右肝静脉走行及是否与缺血线吻合。
7. 肝中叶切除:首先处理左侧肝切除平面,结扎左肝内叶Glisson蒂后,沿电刀标记线离断肝实质,采用(15+5)min模式阻断法,采用超声刀切开肝表面1 cm肝组织,肝断面使用双极电凝进行止血,小静脉属支则直接凝断,稍大静脉采用4 - 0四线结扎。于第二肝门处再次通过B超导航确认肝左静脉汇入下腔静脉位置,确认安全后夹闭离断肝中静脉主干,5 - 0 Prolene线缝合关闭。处理右侧肝断面:松开左肝蒂阻断带,阻断右前叶肝蒂,寻找肝右静脉主干,B超监测肝右静脉位置保证其不偏离切除平面,寻找到肝右静脉后,紧贴其左侧向头侧推进,用夹肝钳小口咬合,夹碎肝组织,显露肝内结构。于第二肝门处通过B超导航确认肝右静脉位置后,于第一肝门处离断右前叶肝蒂,断端使用4 - 0 prolene线缝扎,移除肝中叶标本(图 2)。
8. B超监测肝血流:B超监测门静脉左右支、肝右静脉和肝左静脉的血流及直径情况(图 3)。
9. 胆漏监测:经胆囊置入自制胆道测试钝性针头,丝线固定后用输液器缓慢滴注稀释美蓝,结合干纱布检测两侧肝断面是否有蓝色液体溢出,主胆管溢出处用6 - 0 Prolene线修补缝合,断面胆管溢出处用5 - 0 Prolene线修补缝合(图 4)。
儿童肝脏切除手术前行增强CT和B超检查,根据影像学检查估计剩余肝脏体积大小,结合肝功能Child-Pugh分级,决定能否行手术切除。手术时直接行肝肿瘤切除,肉眼下于距离肿瘤边缘超过1 cm处切除肝脏病变,断面用可吸收线缝扎。
三、统计学分析详细记录肝门阻断时间、手术时间、术中出血量。术后第1天、第3天、第7天监测肝功能和凝血功能。记录患者术后并发症和住院时间。术后定期复诊、随访。所有资料采用Excel软件建立数据库后,应用Graphpad prism 7.0进行统计学分析。计量资料采用均数加减标准差(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,计量资料采用卡方检验,P < 0.05为差异有统计学意义。
结果 一、两组围手术期情况对比观察组41例患者完成术前数字三维重建图像、肝脏储备功能检测。术前采用数字三维重建技术联合术中B超导航,行解剖性右半肝切除13例,左半肝切除9例,左肝外叶+左肝内叶+右肝前叶切除4例,左肝三叶切除3例,左肝外叶切除4例,肝中叶切除2例,肝Ⅶ段切除2例,保留肝右后下静脉的肝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段切除1例,肝Ⅶ+Ⅷ段切除1例,肝Ⅳ段切除1例,肝Ⅱ段切除1例。对照组22例中,肝左外叶切除6例,肿瘤局部肝切除14例,左半肝切除2例。
与对照组相比,观察组出血量显著减少(t=2.207, P=0.0311),术后肝脏功能恢复快(t=2.347, P=0.024),住院时间短(t=2.483, P=0.0158),并发症发生率低(χ2=7.178, P=0.0074),手术时间相对延长(t=3.781, P=0.004)。见表 1。
两组患者手术后谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、总蛋白(Total Protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)指标均有明显变化,然后迅速恢复正常。观察组术后第1、3、7天AST降低明显快于对照组,术后第1、3、7天APTT时间延长明显少于对照组。见表 2。
观察组获随访38例,复发3例;对照组获随访15例,复发6例。两组复发率差异有统计学意义(χ2=7.863, P=0.005)。
讨论肝脏血管和胆道的解剖结构复杂,重要血管包括肝静脉、门静脉、肝动脉,可通过B超、CT及MRI观察其内部结构。当肿瘤位于某些联合肝段之间时,血管往往被推挤或侵犯,手术中对其辨认和定位存在一定困难[2]。在肝脏手术中,能否很好控制中心静脉压直接影响到手术能否成功,切除肝脏后剩余肝脏充足而畅通的血液回流对患者预后非常重要。肝动脉的变异并不罕见,常见的易变异动脉包括从肠系膜上动脉发出肝右动脉,以及从胃左动脉发出左肝动脉[3]。随着计算机3D数字化三维重建技术、B超引导技术以及儿童肝切除手术技术的快速发展,儿童肝切除手术逐渐由传统经验外科模式向精准肝切除模式转变,即以患者的最佳预后为目标,最大化去除病灶,最大限度减少全身性创伤和术中出血,确保剩余肝脏解剖结构和功能的完整,使患者最大程度受益[4]。在薄层CT扫描数据的基础上建立的三维图像重建,能够动态显示肝脏血管、胆管系统走行以及病灶分布[5, 6]。
通过术前三维图像中肝内脉管走行,结合肿瘤与血管的空间位置关系,手术前选择切除范围,设计手术入路,选择合理、安全的手术方式,术中利用超声引导肝静脉的走形平面,构建术者脑海中Glisson鞘的三维结构,个体化指导手术,这一方式在彻底清除目标病灶的同时,可最大限度地实现解剖性肝切除,保证剩余肝脏的血管和胆道解剖结构完整,同时保证残肝功能体积最大化,最大限度减少出血[7]。肝脏的术前三维图像为肝脏手术提供了很好的指引作用,但肝脏是人体最大的实质性器官,具有丰富的血管系统和复杂的生理生化功能。在肝脏内部,各肝叶段之间缺乏明确的解剖界线,管道走行变异较大,如果没有B超的实时指引平面,在肝组织离断过程中容易产生偏离,引起残留或误切肝静脉,导致目标病灶切除不彻底或周围肝组织过多切除,影响残肝回流[8-12]。
利用薄层CT扫描数据三维重建后生成的3D图像,能够准确测算标准肝脏体积和剩余肝脏体积,结合肝功能评估肝脏储备功能,选择治疗方式,有效预防肝功能失代偿甚至肝功能衰竭等并发症的发生[13];三维图像可以让术者从不同角度多方位观察肝脏解剖结构,了解肝脏内血管和胆道的走向和变异、Glisson鞘的空间构象及拟切除肝段的血管分布情况,评估手术切除的可能性,设计手术入路和方案,保证在完整切除肝脏病灶的同时,剩余肝脏血管结构完整。术中超声的即时监测,能够提供肝静脉的体表投影和Glisson鞘的走行,与术前的三维图像相结合,可以使术者精确把握解剖性肝切除的平面。术中超声还可测量第一肝门和主肝静脉、下腔静脉之间的距离,避免在术中损伤重要血管[14]。
本研究结果证实,数字化三维重建技术联合术中B超导航技术对于儿童肝肿瘤,可实现准确的术前评估、3D打印肝脏模型指导手术、设计最优化的手术方案,可以准确定位术中微小肿瘤及脉管,使婴幼儿复杂肝肿瘤解剖性肝切除手术更加安全、精准、有效。
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