动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA)是极低出生体重早产儿的常见合并症，常诱发或促进充血性心力衰竭、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)等疾病的发生与发展，增加患儿死亡率及后遗症发生率。与足月儿不同，超过三分之二的早产儿PDA无法自行闭合，需要药物或手术干预治疗^[1]。近年来，外科手术水平及麻醉技术的不断提高，使得床旁动脉导管结扎术成为可能。本研究采用回顾性分析的方法，对14例接受PDA结扎术的极低出生体重早产儿围术期条件与临床转归进行比较分析，评估床旁PDA结扎术的有效性与可行性。

材料与方法 一、研究对象及分组

选择2015年1月1日至2018年12月31日，于首都医科大学附属北京儿童医院NICU住院治疗并接受PDA结扎术的极低出生体重早产儿为研究对象。其中转入百级手术室进行手术者纳入OR组，行NICU床旁手术者纳入NICU组。两组患儿的术前资料见表 1、表 2。本研究为回顾性调查研究，不涉及干预措施，未暴露患儿隐私信息，故未与患儿监护人签署临床研究知情同意书。

二、纳入与排除标准

纳入标准：①胎龄＜37周，出生体重＜1 500 g；②住院期间接受PDA结扎术；③手术时孕后龄(postmenstrual age)＜37周，体重＜1 500 g。排除标准：复杂先天性心脏病；先天畸形；合并其他严重系统性疾病而放弃治疗或死亡(胎龄定义为末次月经第1天至出生当日之周数；孕后龄定义为胎龄+出生周数)。

三、PDA的诊断与治疗方法

患儿入院后均予超声心动图检查，在主动脉与肺动脉间发现异常血流通道且明确PDA诊断，在术前再次复查超声心动图，诊断准确率100%。入组患儿均因PDA导致呼吸或循环系统功能不全，且口服布洛芬治疗无效或因肾功能不全等禁忌证无法口服用药。

根据手术地点分为NICU组和OR组。两组患儿术中均选用静脉全身麻醉，药物包括咪达唑仑0.1~0.2 mg/kg，芬太尼1~3 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。根据心率、血压变化间断予静脉输入药物，若患儿血压偏低、心功能不全，则持续泵注多巴胺进行强心治疗。

OR组患儿均在百级层流手术室实施手术，室温25℃ ~28℃，术中予恒温加热毯持续保温治疗，毯温设定为38℃，转运使用具备保温功能的International Biomedical Ltd A750i转运培养箱。NICU组患儿在NICU病房实施床旁手术，术前常规进行紫外线空气消毒，术中患儿置于恒温辐射台，设定温度为32℃ ~34℃。两组术中均进行机械通气，连续监测心电图、有创动脉血压、经皮血氧饱和度、体温等。

四、观察指标

一般临床资料包括胎龄、出生体重、手术时日龄及孕后龄、手术时体重、PDA宽度、肺动脉高压发生率(诊断以超声心动图为准)。围产期资料包括双胎、地塞米松使用率、布洛芬使用率、肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)使用率、新生儿窒息发生率(诊断标准：1 min Apgar评分≤7分，或5 min Apgar评分≤7分，伴脐动脉血pH＜7.2)^[2]。围术期资料包括术前机械通气例数、术后带气管插管时间与辅助通气时间、吸氧浓度(fraction of inspiration O₂, FiO₂)、手术时长。

五、统计学分析

采用SPSS 25.0进行统计学分析。正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用率表示，由于n＜40，故组间比较采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

本研究共纳入16例病例，NICU组8例，OR组8例，其中OR组有2例因合并其他严重系统疾病而放弃治疗，故予排除。最终纳入NICU组8例，OR组6例，共14例。

一、围术期资料比较

两组患儿术前辅助通气例数、术后带气管插管时间与辅助通气时间、吸氧浓度、手术时长比较均无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。

二、术后转归资料

两组患儿术后均无切口感染，术后多巴胺使用率、BPD发生率、住院天数差异无统计学意义(P＞0.05)。NICU组术后均未发生低体温，OR组6例中有5例发生低体温，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

讨  论

极低出生体重早产儿由于各脏器发育不完善，常合并多系统疾病, PDA是其中最常见的一种，可引发新生儿肺炎、心脏衰竭等其他严重并发症，因此应积极予以治疗^[3]。而早产儿的动脉导管肌层发育不良，常无法自行关闭，需药物或手术治疗。当药物治疗失败或存在用药禁忌时，早期结扎有症状的动脉导管可能降低并发症发生率，改善预后^[4-9]。

将极低出生体重早产儿从NICU转运至手术室的过程中存在许多风险，包括：生命体征不易监测，容易出现过度通气或通气不足，气管插管及静脉通路脱出风险以及失温等^[10]。然而，在NICU床旁进行手术同样面临风险，如：手术空间不足，麻醉机等医疗设备欠缺，病房无菌条件不佳，理论上会增加手术部位感染风险等。自上世纪80年代起，医生便开始讨论床旁手术的可行性与安全性。而随着新生儿重症医学的进步，胎龄更小、体重更低的早产儿得以存活，使得这种讨论有了更重要的意义^[11]。

在NICU床旁手术还是转运至手术室手术并非完全取决于患儿病情，与医生的意识理念等其他因素也有关。而这恰恰减少了患儿术前病情轻重对研究的影响，使得两组间在围术期及术后转归方面的差异更具意义。本组结果表明，在NICU进行床旁PDA结扎手术可以有效降低术后低体温的发生率，NICU组8例患儿术后均未发生低体温。OR组6例患儿在术前及术后转运前体温均正常，术中持续进行体温监测与保温治疗，在转运途中使用恒温转运培养箱，但其中仍有5例(83.3%)在返回病房的早期发生低体温。可见对于低出生体重早产儿，即使经过充分的保温治疗，转运过程本身依然存在引起体温下降的风险。

两组患儿术后均未发生切口感染，这也与Lisa等^{[10, 12, 13]}的研究结果相符。我院NICU并非百级层流病房，控制术后感染的措施包括：行床旁手术前病房予紫外线空气消毒，患儿在术前半小时预防性注射抗生素，外科医生于术中严格遵循无菌手术原则。虽然例数有限，但这仍为NICU床旁手术的安全性提供了较有力的证据。

低出生体重早产儿常合并BPD，胎龄、出生体重、动脉导管未闭是其发生的独立危险因素，机械通气时长与新生儿死亡率相关^{[14, 15]}。NICU组8例患儿中有2例(25%)术前高频震荡通气，2例(25%)常频正压通气，3例(37.5%)经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure, NCPAP)，1例(12.5%)自主呼吸。前两者术中维持呼吸模式不变，其余诱导后予气管插管常频正压通气。OR组6例中术前有4例(66.7%)需高频震荡通气，2例(33.3%)常频正压通气。术中均予常频正压通气，呼吸频率25~30次/分，维持SpO₂ 93% ~100%。两组患儿术后吸氧浓度、带管时间及辅助通气时间未见统计学差异，但床旁手术可以在术中为患儿维持最佳的辅助呼吸条件不变，理论上有助于促进患儿肺功能的恢复。

综上所述，极低出生体重早产儿行床旁PDA结扎术临床可行，并未额外增加住院时间、住院费用、切口部位感染及术后辅助通气时间等围术期相关风险。但是本研究为回顾性研究，且受发病率影响，例数有限，因此仍需多中心前瞻性随机对照试验进一步证实。