发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip, DDH)是儿童骨科常见的下肢骨关节畸形，治疗的关键是早期诊断并且获得满意复位。对于6~24个月的DDH患儿，麻醉下闭合复位石膏固定术是目前公认的首选方案，但是术中闭合复位质量的评价标准尚不统一，常用的方法有临床查体、安全区测定、关节造影、术中磁共振等^[1-4]。

关节造影评估闭合复位已被小儿骨科医师广泛应用，但可行闭合复位的造影标准尚存在较多争议^[5]。临床常用的是Bowen标准，然而满足该标准闭合复位的髋关节仍可能发生再脱位^[6]。为进一步提高闭合复位成功率，本研究回顾性分析了88例DDH患儿的术中髋关节造影X线平片，发现在人类位髋关节造影X线平片上，股骨头软骨内缘与坐骨外缘重叠的程度不同，故将二者的关系分为3度，重叠为Ⅰ度，相接为Ⅱ度，分离为Ⅲ度，而7髋术后再脱位患儿均为Ⅲ度。所以，本文提出“坐骨重叠征(ischium overlap sign, IOS)”的概念，并回顾性研究IOS与DDH术后再脱位的关系，现报道如下。

材料与方法 一、临床资料

回顾性分析2013年9月至2017年5月山东大学附属省立医院治疗的97例DDH患儿，其中88例资料完整。88例中男童16例，女童72例，平均年龄12(5~24)个月，平均随访时间34(15~59)个月；双侧17例，左右两侧分别计算，共计105髋，左侧63髋，右侧42髋。按照“三线一点”法进行分型^[7]，1髋为髋臼发育不良，11髋半脱位，93髋全脱位(Ⅰ度72髋，Ⅱ度21髋)。23髋曾行吊带/支具治疗，其余82髋为初次治疗。

患儿入院后完善相关术前准备，气管插管全麻下尝试闭合复位，保持髋关节屈曲100° ~110°、外展50° ~60°，行关节造影术。常规消毒铺巾，髋关节内侧入路进针，关节腔内注射用生理盐水1 : 1稀释的泛影葡胺1.0 mL，适度活动髋关节使其充分显影。根据Bowen关节造影标准^[6]选择闭合或切开复位人类位石膏固定术，即满足以下条件：①复位后股骨近端干骺端低于H线；②软骨股骨头水平半径的2/3位于Perkin线内；③股骨头复位后位于盂唇外缘以下时采用闭合复位，否则采用切开复位。

闭合复位者直接行人类位石膏固定。切开复位者采用SP入路，切断髂腰肌腱、清理增厚的圆韧带、髋臼纤维脂肪组织，切断横韧带，复位股骨头，紧缩关节囊，逐层缝合，然后再行人类位石膏固定。

二、术后处理及分组

IOS是指在人类位髋关节造影X线平片上，股骨头软骨内缘与坐骨外缘的重叠关系，二者重叠为Ⅰ度，相接为Ⅱ度，分离为Ⅲ度(图 1)。

术后患儿定期随访，重点记录再脱位的病例。回顾性分析术中髋关节造影平片，按照IOS将105髋进行分度，并将93髋全脱位患儿分为Ⅰ度(n=14)、Ⅱ度(n=39)、Ⅲ度(n=40)3组，比较组间术后再脱位发生率(组内再脱位髋数/组内总髋数)的差异，在此基础上进一步分析再脱位与性别、侧别、复位方式、家族史、既往治疗、“三线一点”分型等影响因素的关系。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件进行数据整理与分析。对于不同性别、侧别、复位方式、家族史、既往治疗和“三线一点”分型等计数资料采用n(%)表示，两组间比较采用Pearson χ²检验或者Fisher确切概率法。对于不同复位方式再脱位率的比较采用Pearson χ²检验。以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

1例髋臼发育不良(1髋)和11例半脱位(11髋)患儿的IOS均为Ⅰ度。

93髋全脱位中，IOS Ⅰ度14髋、Ⅱ度39髋，此两组均行闭合复位石膏固定术，无再脱位病例；IOS Ⅲ度40髋，该组中17髋行闭合复位石膏固定术，6髋再脱位；其余23髋行切开复位石膏固定术，1髋再脱位；共7髋发生再脱位。典型病例详见图 2、图 3。

93髋全脱位术后再脱位的相关因素分析详见表 1。不同性别、侧别、复位方式、家族史、既往治疗及“三线一点”分型的髋关节再脱位发生率无统计学差异(P＞0.05)。而针对IOS分度，Ⅲ度组再脱位发生率为17.5%，高于Ⅰ、Ⅱ度两组，且差异有统计学意义(P＝0.006)，见表 1。

IOS为Ⅲ度的40髋中，闭合复位的再脱位发生率(6/17，35.3%)高于切开复位者(1/23，4.4%)，差异有统计学意义(χ²=4.518，P＝0.034)，见表 2。

讨  论

2岁以下DDH的首选治疗方案是闭合复位人类位石膏固定术，对预防术后再脱位和股骨头缺血性坏死，获取满意的复位质量有重要意义^{[1, 2, 7, 8]}。但是，评估闭合复位质量的方法和标准尚不统一，评估方法有临床查体、安全区测定、关节造影、核磁共振等^{[3, 4]}。

Severin^[9]于1941年提出采用术中关节造影评估复位质量，现已被广泛应用。目前，常采用Bowen标准和内侧造影池(medial dye pool, MDP)来评价关节造影^[6]。Bowen标准已在方法中详细描述。Drummond等^[10]报道正常髋关节中MDP＜2 mm。Lonnerholm^[11]认为MDP＜4 mm属于稳定性复位。Race^[12]认为MDP处于2~7 mm，无软组织嵌入，不需要极度体位维持属于可接受的复位标准。但是，术中准确测量MDP较为困难，测量结果容易受体位、透视角度、造影剂量及X线图像放大率等多种因素的影响，误差较大。因此，已有学者提出新的评价标准，比如贾国强等^[13]提出术中造影“安全带征”可作为2岁以内DDH患儿的闭合复位指标。

本组105髋治疗过程中均行关节造影，并采用Bowen标准选择复位方式，93髋全脱位中有7髋发生再脱位。回顾性分析术中髋关节造影片发现，正常髋关节的股骨头软骨内缘应与坐骨外缘相重叠。本研究中髋臼发育不良和半脱位患儿的IOS均为Ⅰ度，可以间接证实该观点。对于全脱位的髋关节，IOS可以分为重叠、相接、分离3种情况，7髋术后再脱位者均为Ⅲ度，进一步分析表明IOS与DDH术后再脱位有关。

关于IOS为Ⅲ度的髋关节如何选择复位方式，本组IOS为Ⅲ度的40髋中再脱位发生率为17.5%，其中闭合复位的再脱位发生率高达35.29%，切开复位占4.35%，差异有统计学意义。该结果表明IOS为Ⅲ度时，应谨慎选择闭合复位。另外，7髋再脱位中有4髋既往曾行保守治疗，虽然没有发现再脱位与既往治疗有关，但本研究认为对于IOS为Ⅲ度且有既往治疗的髋关节，建议行切开复位。

IOS所代表的是髋关节复位后的内侧间隙，与MDP不同，属于定性指标，不受造影图像放大倍数的影响。结合本组不同病理类型DDH的IOS分度情况，可认为：Ⅰ度为同心圆复位，Ⅱ度和Ⅲ度为非同心圆复位。从预防再脱位的角度来看，Ⅰ度和Ⅱ度的髋关节能够采用闭合复位，Ⅲ度的髋关节应谨慎选择闭合复位。

本组有1例15月龄患儿采用切开复位石膏固定术，IOS为Ⅲ度，术后也发生了再脱位。回顾手术记录发现，该患儿髋臼发育差，切开复位后仍不稳定，股骨头外上方覆盖不足，因此单纯石膏固定没能维持复位。对于这类患儿，术中需根据髋臼形态决定是否行骨盆截骨，以改善股骨头覆盖，增加髋关节稳定性^{[14, 15]}。这一特殊病例表明，DDH术后再脱位的影响因素很复杂，难以用单一指标将再脱位发生率降低至零，临床中应结合多种标准进行综合评估，选择最佳治疗方案。

本研究存在以下不足之处：①作为回顾性研究，本文虽能说明IOS与DDH再脱位有关，但是未能证明二者存在因果关系。Ⅲ度IOS是否一定会引起再脱位还需前瞻性研究来证实。②切开复位的病例，因术中切开关节囊，影响造影效果，未再次造影观察IOS的改善情况。

综上所述，IOS与DDH术后再脱位有一定关系，IOS为Ⅲ度的髋关节如行闭合复位，再脱位的风险较高。IOS属于定性指标，与其他造影标准相比，有易于判定的优势，便于临床推广应用。临床实际操作中，可结合其他标准综合判定，以提高DDH复位成功的概率，降低术后再脱位的发生率。