Lich-Gregoir输尿管再植术是治疗儿童膀胱输尿管反流(vesicouerteralreflux，VUR)的有效手段之一。据文献报道，传统开放手术治疗VUR的成功率高达94%^[1]。但随着微创手术技术的发展，传统腹腔镜下Lich-Gregoir输尿管再植术也达到了类似开放手术的效果^{[2, 3]}。机器人辅助腹腔镜输尿管再植术(robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation，RALUR)具备腹腔镜手术微创的特点，同时也拥有开放手术操作灵活、缝合打结精确等优点，逐渐在美国等发达国家成为小儿泌尿外科常规手术方式，在技术成熟的医疗中心，手术成功率与传统开放手术相当^[4-6]。本研究收集2014年5月至2019年2月在上海市儿童医院行RALUR手术治疗的11例VUR患儿的临床资料，现总结治疗效果及手术经验如下。

材料与方法 一、临床资料

收集2014年5月至2019年2月在上海市儿童医院行RALUR手术治疗的VUR患儿11例(男童10例，女童1例)作为研究对象，年龄3.2~18岁，平均年龄9.4岁。双侧VUR 4例，单侧VUR 7例。临床表现均为反复泌尿系统感染，经排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrogram，VCUG)诊断为VUR。术前反流程度为Ⅱ~Ⅳ级(Ⅱ级2侧，Ⅲ级3侧，Ⅳ级10侧)。11例中，9例术前完善静态肾图，发现患肾均出现不同程度肾瘢痕或功能下降。

手术指征：肾图提示患肾瘢痕、患肾功能下降；口服预防性抗生素治疗后仍有发热性尿路感染复发。所有患儿均采用Lich-Gregoir术式的RALUR。

二、手术方法

1.体位与器械放置：患儿均采用气管插管全身麻醉，术中留置导尿管(便于术中调节膀胱充盈情况)。平卧位，头低脚高30°位，肩胸部、腿部约束带固定妥当并用软垫保护(图 1A)。采用开放Hasson法建立气腹。工作通道采用“三孔法”：脐上(或脐下)缘环形切口，直视下置入12 mm套管和30°目镜，CO₂压力维持10 mmHg，流量2 L/min。在腹腔镜引导下，于双侧平脐旁正中线各置入8 mm套管。达芬奇系统机械臂放置于手术床尾侧。1号臂放置弯剪、电钩或持针器，2号臂放置马里兰钳。

2.手术步骤：患儿均采用类腹腔镜Lich-Gregoir术式^[2]。术中膀胱保持半充盈或充盈状态。缝线牵引将膀胱顶悬吊于下腹壁，必要时可以在拟构建隧道的延长线与膀胱边缘的交点再加一牵引，以充分暴露操作窗口。男性患儿应注意保护输精管，女性患儿应避开圆韧带。打开腹膜反折，暴露膀胱后壁及患侧输尿管，可置入橡皮筋辅助牵拉输尿管，避免器械直接钳夹。将输尿管钝性分离，近端至髂血管水平，远端至膀胱输尿管连接部(图 1B)。膀胱半充盈情况下(约注水60~150 mL)，于膀胱壁输尿管投影位置，保持膀胱黏膜完整的情况下电剪或电钩切开膀胱肌层直至黏膜下，一旦膀胱黏膜膨出，注意避免膀胱侧后壁的过度解剖以保护膀胱的神经束，仔细钝性分离肌层，使隧道长度至少为再植输尿管管径的4~5倍，宽度至少为再植输尿管管径的1.5~2倍(图 1C、图 1D)。在膀胱输尿管连接部的膀胱肌层处可作倒Y形切口，4 - 0可吸收线由膀胱底部(远端)至顶部(近端)“自下而上”间断缝合，将输尿管无扭曲、无张力地包埋于膀胱肌层与黏膜间(图 1E、图 1F)。在关闭肌层过程中，将膀胱输尿管连接部完整纳入隧道内的同时，在最远端将输尿管管壁与倒Y形切口的逼尿肌肌层一并固定缝合，近端入隧道处的输尿管两侧管壁也分别于对应肌层固定。放松膀胱牵引，确认入膀胱处输尿管在膀胱排空及充盈情况下无明显扩张、扭曲、成角等情况。5 - 0可吸收线连续关闭腹膜。术中均未留置DJ管。

三、术后治疗和随访

术后常规静脉输入抗生素治疗3 d，留置导尿7 d。手术后1个月、3个月、6个月常规复查泌尿系统超声，手术后3~4个月复查VCUG。符合以下情况者视为手术治疗成功：术后无发热性尿路感染等临床症状，超声提示患侧肾、输尿管积水程度无加重，VCUG证实无VUR发生。

结  果

患儿均采用Lich-Gregoir术式，术中患侧输尿管平均直径9 mm(5~15 mm)，均未行输尿管折叠，平均黏膜下隧道长度4.4 cm(3~6 cm)。术中无中转开放手术，单侧输尿管平均手术时间152 min(132~175 min)，双侧输尿管平均手术时间257 min(249~264 min)。术后平均住院天数4.5 d(3~6 d)。1例双侧VUR患儿拔除导尿管后出现短期尿潴留，继续留置导尿14 d后症状消失；其余患儿术后均无排尿异常、腹痛或发热等情况。

出院后平均随访2.5年(6个月至5.3年)，期间所有病例均无发热性尿路感染发生，B超均未见患侧输尿管肾盂积水加重。术后2例因无症状拒绝复查VCUG；完成VCUG复查的9例中(双侧4例，单侧5例)，除1例双侧VUR患儿出现左侧Ⅰ级VUR外，其余均未发现VUR复发。

讨  论

传统开放输尿管再植术包括经膀胱内途径的Politano-Leadbetter和Cohen手术以及经膀胱外途径的Lich-Gregoir手术，均有较高的手术成功率^[1]。由于Lich-Gregoir手术不切开膀胱，术后膀胱刺激小；术后保持输尿管正常解剖位置，便于以后输尿管内镜操作等优点，我们更偏向于采用该术式。第1例传统腹腔镜Lich-Gregoir手术治疗VUR由Ehrich等^[3]于1994年首次报道。由于术后切口美观，手术成功率与开放手术相当，在之后一段时间内得以推广^[4]。但是传统腹腔镜技术存在缝合打结不精确、操作不灵活和2D视野的缺陷。随着达芬奇手术系统的开发与应用，微创手术进入了一个新的时期。该手术系统拥有3D视野、多关节的内手腕器械装置(全自由度关节)和符合人体工程学的手术操控台，克服了传统腹腔镜的不足，使得微创手术更加方便，操作更为精细^[7]。自2004年Peters首次报道了机器人辅助Lich-Greqoir手术以来，该技术在美国等发达国家逐渐成为小儿泌尿外科的一种常规手术方法。目前至少有9个医疗中心进行了长时间、多病例的随访研究^{[3, 4, 8-14]}。采用机器人治疗患儿的平均年龄为3.2~9.3岁，手术总时间为152~237 min(单侧)、198~306 min(双侧)^{[4-6, 8-14]}。本组病例治疗双侧VUR平均耗时257 min，单侧梗阻平均耗时152 min，与文献报道相似^{[4-6, 8-14]}。手术成功率方面，文献报道总体成功率为77% ~98%，其中单侧手术成功率92% ~100%，双侧为72% ~88%。本研究中，临床症状缓解率为100%，术后VCUG评估9例手术成功率为92%(表 1)。

手术中对患侧输尿管和膀胱侧壁的暴露是手术的关键步骤之一，国外一些术者会在脐部和腹直肌之间做一个5 mm的辅助孔，置入器械，由助手协助暴露操作界面和递送缝针等。由于儿童腹壁薄，而腹腔空间有限，我们采用“三孔法(目镜及2个操作孔)”，辅助孔由体外丝线悬吊的方法替代，即将膀胱顶部和患侧膀胱侧壁各缝合牵引于腹壁上，同样可以达到良好的暴露效果；同时减少辅助套管的使用，将伤口数量降至最低，进一步减轻了患儿的痛苦，缩短了术后恢复时间。

隧道构建是另一个手术关键步骤。如同传统开放手术及腹腔镜手术^[2]。我们用电钩或电剪将逼尿肌从膀胱黏膜面充分游离形成较为宽大的肌肉瓣，从而无张力的缝合、包绕隧道中的输尿管^[2]。在关闭逼尿肌层过程中，最远端输尿管固定技术首先由Danes和Hodgson提出^[15]，有助于避免膀胱黏膜或输尿管膨出。Kojima等^[16]对比了传统腹腔镜下采用和不采用该技术的手术成功率分别为100%和93%。在缝合肌层的方向上，Chester等^[17]采用“自上而下”的方法，即先缝合靠近膀胱顶的肌层，将输尿管纳入隧道内，有助于减少缝合过程中器械的碰撞。我们采用的是传统的“自下而上”的方法，即先做好膀胱输尿管连接部(远端隧道)的重建，然后用4 -0可吸收线自远端向近端间断缝合，构建新隧道^[18]。由于缝线辅助牵引，操作窗口暴露充分，不会存在器械碰撞的情况，同时输尿管包埋更匀称，避免了“自上而下”可能导致最终膀胱输尿管连接部缝合的不对称。

手术后尿潴留是经膀胱外途径Lich-Gregoir输尿管再植手术的最常见并发症，易发生在双侧输尿管手术的病例。Bayne等^[19]报道采用传统腹腔镜Lich-Gregoir手术治疗VUR，双侧病例术后尿潴留发生率为6.5%(3/46)，单侧为0.0%(0/52)。Marchini^[9]和Smith^[6]等报道双侧VUR行RALUR，术后尿潴留发生率分别为20%和25%，但通过延长留置导尿时间，症状均可自行缓解。对此，Casale等^[8]认为膀胱外途径输尿管再植手术中，过多解剖膀胱侧后壁造成的盆底神经束损伤，是造成术后尿潴留的主要原因。该神经束位于输尿管的背侧，靠近输精管或卵巢动脉，达芬奇手术系统可以放大手术视野，能帮助术者辨别该解剖结构。Leissner等^[20]解剖学研究和Dangle等^[21]电生理实验也证明了该神经束的作用。我们的经验是在游离输尿管中尽量钝性分离，减少电凝的使用，可避免该神经束的损伤，同时相应延长留置导尿管时间至术后7 d，这对术后尿潴留的预防也有一定作用。本组病例中除1例初期开展手术时的双侧VUR患儿出现术后尿潴留外(后通过延长留置导尿症状消失)，其余患儿，特别是另3例双侧VUR病例术后均未出现尿潴留。

根据本组患儿的初步治疗结果，并结合文献分析，我们认为RALUR可安全、有效地应用于3岁以上VUR患儿的治疗。在手术开展初期，手术团队的熟练配合及术者对关键步骤的把握是缩短手术时间、提高手术成功率的关键。相对“金标准”的传统开放手术，RALUR仍需要多中心、长时间的随访来评价其优缺点。