目前，介入封堵已经成为治疗室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)的常规手术方式之一，但术中或术后发生完全性房室传导阻滞(complete atrioventricular block，CAVB)成为介入封堵VSD发展的限制因素。膜部室间隔缺损(perimembranous ventricular septal defect，pmVSD)是VSD中最常见的类型，封堵pmVSD的封堵器类型诸多，目前有关不同类型封堵器导致心律失常发生率的报道较少。为探讨封堵器类型是否为CAVB发生的影响因素，现将湖南省儿童医院于2013年3月至2016年12月采用介入封堵治疗的500例pmVSD患儿作为研究对象，旨在比较不同封堵器类型所致CAVB发生情况。

材料与方法 一、研究对象

收集2013年3月至2016年12月在湖南省儿童医院行介入封堵治疗的pmVSD患儿500例作为研究对象，其中男童223例，女童277例，年龄1岁10个月至16岁。病例纳入标准参照《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识(2015版)》^[1]。排除标准：①外科手术后残余分流；②术前有房性或室性心律失常、房室传导阻滞、室内束支传导阻滞；③术中出现房室传导阻滞、室内束支传导阻滞；④曾经发生感染性心内膜炎，心腔内有赘生物；⑤封堵器安置处有血栓存在，导管插入径路中有静脉血栓形成；⑥重度肺动脉高压伴双向分流但不能以缺损分流来解释者。患儿术前均无呼吸道感染表现，安静时无发绀、气促、浮肿，血常规、心肌酶、血电解质均正常，心脏超声均未发现主动脉瓣及房室瓣中度及以上反流，377例胸部X线片提示心脏扩大、心胸比>0.5。

二、VSD介入封堵手术方法

VSD介入封堵手术步骤参考《常见先天性心脏病介入治疗专家共识(2011版)》^[1]及《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识(2015版)》^[2]。术后3天、1个月、3个月、6个月、12个月复查心脏彩超、心电图、胸部X线片，口服阿斯匹林6个月。

三、不同类型封堵器的选择参考

VSD距主动脉瓣≥2 mm，可以考虑应用对称型VSD封堵器；如果膜部假性瘤形成、基底大、破口小，或存在多个破口，最边端孔相距不太远，也可以考虑应用小腰大边型VSD封堵器^[3]；距主动脉瓣＜2 mm，可以考虑应用对称型VSD封堵器，或偏心型VSD封堵器^[4]；细长隧道VSD可以考虑PDA、ADOⅡ等封堵器^[5]。

四、VSD介入封堵成功的标准

VSD介入封堵成功应符合以下条件：①无左向右分流，或对于膜部瘤患儿，在瘤体上可能有多个左向右分流，封堵后可能有少许残余分流，如残余分流细小，对血液动力学无影响，可视为成功；②封堵器对主动脉瓣功能无影响，主动脉瓣上造影无新增加的主动脉瓣反流，左心室流出道无新发生的压差；③对三尖瓣无影响，封堵后三尖瓣反流不增加；④对右室流出道无影响，右心室流出道无压差；⑤对传导系统无影响，无新出现的传导阻滞。

五、统计学方法

本研究采用SPSS 25.0统计软件进行数据的整理与分析。对于年龄、封堵器直径、照射时间等计量资料采用均数±标准差(x ±s)表示，多组间比较采用方差分析；对于不同类型封堵器CAVB发生率的比较采用χ²检验。以α=0.05为检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

本研究封堵pmVSD患儿共500例，233例男童中应用对称型封堵器163例，偏心型封堵器20例，小腰大边型封堵器40例；277例女童中应用对称型封堵器196例，偏心型封堵器28例，小腰大边型封堵器53例，不同性别中各封堵器类型分布无统计学差异(χ²=0.356，P=0.837)；年龄、封堵器直径、手术照射时间在不同类型封堵器组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。本研究共11例发生CAVB，发生率为2.2%，其中对称型VSD封堵器359例，有4例(1.1%)发生CAVB，偏心型VSD封堵器48例，有2例(4.2%)发生CAVB，小腰大边型VSD封堵器93例，有5例(5.4%)发生CAVB。应用对称型VSD封堵器与偏心型VSD封堵器患儿的CAVB发生率存在统计学差异(χ²=2.413，P=0.032)；应用对称型VSD封堵器与小腰大边型VSD封堵器患儿的CAVB发生率存在统计学差异(χ²=6.876，P=0.009)；应用偏心型VSD封堵器与小腰大边型VSD封堵器患儿的CAVB发生率无统计学差异(χ²=0.098，P=0.754)，见表 2。发生CAVB的11例患儿均应用糖皮质激素治疗，7例无效，3 d后转外科取出封堵器，其中应用对称型封堵器的3例，偏心型封堵器的1例，小腰大边型封堵器的3例，均在1周内恢复窦性心律，无一例安装临时或永久起搏器，见表 3。

讨  论 一、不同封堵器类型组CAVB发生率的比较

VSD分类很多，张玉顺在《先天性心脏病与瓣膜病介入治疗》中将VSD分为3大类：膜部VSD、漏斗部VSD和肌部VSD^[6]。VSD介入治疗现已广泛开展，随着新型封堵器的研发应用，虽然介入治疗的近期效果已得到肯定，但CAVB仍是严重并发症之一^[7]。

从形态学特征看，所有pmVSD的后下缘均包含有房室束，正是由于pmVSD边缘毗邻传导系统，所以无论是外科手术还是介入治疗，都可能影响房室传导从而发生房室传导阻滞^[8]。介入治疗封堵器压迫传导束、组织水肿、炎症反应、术中使用较大的输送鞘及反复建立轨道对VSD周围传导束的刺激，均是导致早期传导阻滞的重要原因^[9]。2006年，方臻飞等^[10]研究发现154例VSD患儿行介入封堵术后，其中有5例(3.25%)发生CAVB。同样，付松等^[11]收集2011年9月至2012年12月行介入封堵术治疗的89例pmVSD患儿作为研究对象，发现4例(4.49%)发生CAVB。本研究发现500例pmVSD患儿行介入封堵术，共有11例发生CAVB，发生率为2.2%，其中有7例因内科治疗无效，转外科取出封堵器。

pmVSD是室间隔缺损中最常见的类型，封堵pmVSD所应用的封堵器，包括对称型、非对称型(小腰大边型、偏心型)VSD封堵器及其他如PDA封堵器^[4]。本研究发现不同类型封堵器是影响CAVB发生率的重要因素，即应用偏心型封堵器及小腰大边型封堵器的CAVB发生率均高于对称型封堵器。这说明应用非对称型VSD封堵器介入封堵pmVSD致CAVB发生率要高于对称型封堵器，该结果与文献报道相符^[12]。

二、不同封堵类型发生CAVB的原因

对于非对称型封堵器的选择，小腰大边型VSD封堵器封堵假性瘤形成大基底小破口VSD，左心室侧盘片能将基底部遮盖，封堵多孔型VSD，通过对周边组织的挤压及左心室侧盘片的遮盖，避免或减少残余漏及放置多个封堵器；偏心型VSD封堵器的优点是减少对主动脉瓣膜的影响。有研究报道CAVB的发生与非对称型封堵器的使用有关^[12]。本组不同类型封堵器使用后发生CAVB，以小腰大边型VSD封堵器的应用发生率最高，其次为偏心型VSD封堵器，该结果与文献报道一致，其原因可能是：①与封堵器形状有关，对称型VSD封堵器左右心室侧两盘片半径比腰部大2 mm，小腰大边型VSD封堵器右心室侧盘片半径比腰部大2 mm，左心室侧盘片半径比腰部大3~4 mm，偏心型VSD封堵器两盘片边缘呈不对称形，左心室侧在靠近主动脉侧的边缘较其对侧小，边缘为0~0.5 mm，与其相对的边缘为5~6 mm，右心室侧盘片半径比腰部大2 mm，应用小腰大边型或偏心型VSD封堵器封堵后，左心室侧盘片与室间隔接触面增大，磨损也加大；②小腰大边型或偏心型等不对称型VSD封堵器与缺损边缘及室间隔心室面贴合不够，随着封堵器自膨胀后对室间隔造成压迫，缺损周围组织发生变形，随着心脏舒张和收缩，缺损边缘及周围组织发生炎症及水肿，并损伤传导系统；③随着封堵器对缺损周围组织及传导系统的损伤，逐渐纤维化并形成瘢痕，进一步压迫传导系统及影响传导系统功能；④可能发生移位，移位后直接压迫而影响传导系统。

CAVB多数发生于行封堵术后即刻或早期，但有文献报道术后迟发CAVB最迟可达39个月^[13]。张莉等^[14]报道1例11岁患儿行VSD介入封堵术，术后9个月因多次晕厥，发生CAVB。赵武等^[15]报道2例迟发型CAVB，1例发现于术后6个月，1例发现于术后9个月。本研究有1例CAVB于术后12个月才被发现。该患儿应用偏心型封堵器封堵，术后前6个月复查心电图均正常，术后12个月发现CAVB后，予激素治疗3 d后无明显改善，行外科手术取出封堵器，术后继续激素治疗，于术后7 d内逐渐恢复窦性心律，提示该患儿CAVB的发生仍然与封堵器有关，但CAVB发生的时间不确定，大部分集中在术后6~12个月。具体导致CAVB的原因尚不明确，考虑可能原因如下：①体格生长，室间隔随之增厚，封堵器牵拉磨擦组织；②镍离子释放刺激心肌组织及传导系统；③封堵器磨损缺损周围组织导致局灶性炎症反应诱发心肌纤维化、瘢痕形成，影响传导系统功能^[16]。因此，对于所有行介入封堵治疗后的VSD患儿应密切随访，以尽早发现迟发的CAVB^{[17, 18]}。

三、如何处理CAVB

发生CAVB后，要尽早应用激素消炎、消肿来改善传导功能，应用维生素C及营养心肌类药物，对于心率慢、心脑等重要脏器供血不足表现者应用异丙肾上腺素提高心率，甚至安装临时或永久起搏器，防止出现阿斯综合征、恶性心律失常或心脏猝死^{[14, 19]}；对于部分病例，可以考虑外科取出封堵器，但封堵器取出后CAVB不一定能恢复窦性心律^[20]。李江林等^[21]研究发现行VSD封堵术的1 008例病例中有2例因术后发生CAVB行外科手术取出封堵器，其中l例手术中可见心肌水肿，另1例可见封堵器紧压VSD边缘心肌，前上缘及后下缘心肌破损，该研究推测CAVB的发生可能与封堵器压迫有关，外科手术取出封堵器后均恢复窦性心律。本组所有发生CAVB病例，均先使用糖皮质激素，其中4例3 d内恢复窦性心律；7例无效，3 d后转外科开胸手术，取出封堵器后均在7 d内恢复窦性心律，无安装临时或永久起搏器病例。

为了减少CAVB的发生，一方面要求介入封堵VSD对于不同类型封堵器的选择要慎重，尤其非对称型VSD封堵器的选择要严格把握指征^[4]；另一方面封堵器要进一步优化改进使之更符合人体工程学，更适合VSD的封堵。但是本研究还存在样本量少，时间短，结论可能受局限等缺陷，需要今后增加病例数、延长随访时间。