2. 复旦大学附属儿科医院普外科(上海市,201102)
2. Department of Pediatric Surgery, Affiliated Children's Hospital, Fudan University, Shanghai 201102, China
腹股沟斜疝是小儿外科常见病之一,大多病例可通过手术单纯高位结扎内环口治愈[1-2],手术方式可分为传统开放手术及腹腔镜手术。由于腹腔镜手术较传统开放术式具有术中可探查对侧、创伤小、术后切口美观、复发率低的优势,因此已逐渐成为儿童斜疝的首选术式[3-6]。线结反应(suture reaction, SR)是指外科手术后机体包绕手术缝线形成的肉芽肿或脓肿,也称为线结肉芽肿(suture granuloma)或线结脓肿(stitch abscess)[7, 8],常导致切口迁延不愈,严重影响患儿生活质量。由于腹股沟穿刺的过程中可能会发生线结反应,因此本研究旨在调查线结反应的发生率,并分析线结反应的危险因素。
材料与方法 一、研究对象回顾性分析2015年7月至2016年6月于枣庄市妇幼保健院儿外科接受手术的1 307例腹股沟斜疝患儿临床资料。男1 019例,女288例;年龄20 d~180个月,平均年龄35.4个月。其中822例患儿接受腹腔镜手术治疗,为腹腔镜组;485例患儿接受传统开放手术治疗,为开放组;腹腔镜组患儿中769例采用丝线,53例使用prolene线。所有患儿随访至少10个月。
二、判断方法线结反应的定义为:术后出现切口红肿触痛结节、脓肿和皮肤瘘等。从术后第7天开始,患儿腹股沟术区出现切口愈合不良等情况判定为线结反应阳性。根据病情进展程度可分为切口触痛结节、脓肿、皮肤瘘3个阶段,常因患儿主诉术区疼痛不适或家属发现术区异常来诊。术后1个月内多为触痛结节或包块(图 1),完善B超检查提示该侧出现实质性占位;随后患儿局部皮肤逐渐红肿,门诊查体可见切口渗液或有脓性物渗出(图 2),多见于术后数月;部分患儿单纯换药治疗无效,进展为迁延不愈皮肤瘘,病程可持续数月,切口处可见肉芽组织增生,CT检查提示腹壁切口处软组织增厚,腹股沟内条状影。疝针单股穿线及双股反向穿线照片见图 3、图 4。
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采用IBM SPSS 21(IBM Corporation, Armonk, New York)进行统计学分析。术后线结反应与手术方式的关联性分析及腹腔镜组术后线结反应发生的危险因素分析均采用χ2检验,以P < 0.05认为差异有统计学意义。
结 果开放组共4例术后发生线结反应,发生率为0.82%(4/485);其中男3例,女1例,年龄13~132个月,中位数43.5个月;双侧手术0例,右侧3例,左侧1例。腹腔镜组术后共20例发生线结反应,发生率为2.43%(20/822);其中男18例,女2例,年龄1.7~64个月,年龄中位数15个月;双侧手术14例,左侧3例,右侧3例。腹腔镜组和开放组的线结反应发生率差异无统计学意义(P=0.052),见表 1。双侧手术组术后线结反应的发生率显著高于单侧手术组(P=0.011),发生线结反应的患儿手术中均使用丝线结扎疝囊。过敏史、性别、缝线类型对腹腔镜手术后线结反应的发生无影响(P>0.05),见表 2。
腹腔镜组线结反应发生于术后8 d至10个月,其中术后1个月内发生9例(45%),术后1~6个月发生9例(45%),手术6个月以后发生2例(10%)。20例患儿共发生线结反应22侧,其中疼痛性皮下结节11侧,脓肿7侧,4侧出现皮肤瘘。15例经外用抗生素等保守治疗后痊愈,5例行切开清创术,其中3例(2例左侧,1例右侧)取出缝线后痊愈,取出时间分别为术后75 d、231 d、325 d。其中2例(右侧)取出线结后斜疝复发,分别于术后39 d及术后149 d取出线结。1例接受全麻手术取出线结,术后病理检查结果提示炎性病变。
讨 论腹腔镜腹股沟斜疝手术相较传统手术,其优势在于术中可以发现隐匿性鞘状突未闭,所以会出现部分术前诊断为单侧腹股沟斜疝患儿根据术中所见诊断为双侧腹股沟斜疝的情况,此时需行双侧腹股沟斜疝修补术[9]。不同文献报道的斜疝术后线结反应发生率存在较大差异,Andrzej Smerecz-yński[7]报道术后线结反应发生率为2.6%(患者接受的术式包括腹腔镜术式及开放术式),Hagith Nagar[10]等报道传统开放术式线结反应发生率为0.61%,何文飞[13]等报道腹腔镜术后线结反应发生率为0.62%,陈子民[15]等报道腹腔镜术后线结反应发生率为0.37%。本研究中,腹腔镜术后线结反应发生率为2.43%,传统开放手术线结反应发病率为0.82%。考虑到本研究为回顾性研究,因此真实发生率可能被低估。对比二者手术过程,传统开放手术仅行单纯疝囊高位结扎,对腹腔干扰较小。腹腔镜手术操作过程中可常规探查对侧内环口,实际操作范围较传统术式广。但腔镜手术有可能干扰腹腔定植菌群,进而造成术区感染。
腹腔镜线结反应可能与细菌感染或机体免疫排斥反应有关[10-12],有研究发现多数发生线结反应的患儿存在过敏史[12, 13]。而本研究中仅1例有过敏史,从统计分析的结果来看过敏反应与腹腔镜术后线结反应的发生无关。临床上部分发生线结反应的患儿接受手术清创后,组织病理结果提示炎性改变,故考虑过敏反应的发生可能与细菌感染有关,但该患儿暂无相关细菌培养结果。
腹腔镜组中,双侧腹股沟斜疝患儿术后线结反应的发生率为4.08%(14/343),显著高于单侧组,且线结反应大都发生于双侧斜疝的其中一侧。回顾手术操作流程,双侧腹股沟斜疝较单侧斜疝手术时间长,术中切口发生细菌感染的机会更大。在双侧斜疝的病例中,术中往往采用同一疝针对双侧内环口分别进行操作,而同一疝针多次穿刺可能增加发生线结反应的风险。Hagith Nagar[10]等报道发生线结反应的15例中,13例脓液中培养出金黄色葡萄球菌。有学者提出丝线作为多股编织线可能藏匿细菌[14],本研究对照发现53例使用prolene线作为腹腔镜斜疝的结扎缝线,术后随访10个月均无线结反应发生,这可能是因为prolene线为人工合成单丝非吸收性无菌外科缝线,可有效减少切口发生感染的可能性,进而降低线结反应的发生率。
本组资料中,45%的患儿于术后1个月内发生线结反应,皮下脓肿最早发生时间为术后第8天。笔者观察到发病时间在术后2周内的患儿,其病程均持续2个月以上,这与其他部位的切口感染区别较大。故笔者更倾向于认为术后早期内发生的切口并发症与丝线关系更密切,而非单纯的切口感染所引起,这也支持本研究将不同时间发生的切口并发症统称为线结反应,而不进一步区分出术后早期切口感染的情况。
有文献报道约40%发生线结反应的患儿可进展为皮肤瘘,需手术取出线结[7, 10, 13, 15]。本组数据中,75%(15/20)患儿通过保守治疗(如百多邦药膏外用、伤口换药)痊愈, 25%(5/20)的患儿行切开清创术,其中60%(3/5)的患儿取出缝线后痊愈。目前临床上认为,过早取出线结常导致斜疝复发,故拆除缝线的时机选择尤为重要。对5例行清创术患儿取出缝线时机进行分析发现,最早的1例于术后第39天拆线,随访过程伤口愈合良好,但术后第149天出现该侧斜疝复发。另1例患儿于术后第149天行清创术,术后第157天该侧复发。笔者认为,前者可能因具备导致腹压升高的因素(炎症、机械通气等)而引起斜疝复发;后者复发时间距离线结取出时间相对较近,可能与线结取出存在一定的关联。但由于样本量较少,该结论的可靠性有待进一步验证。
以下措施可有效降低线结反应发生率:第一,手术器械严格消毒,术者严格遵循无菌操作原则;第二,双侧斜疝术中更换疝针,以减少同一疝针多次穿刺入腹腔后造成的潜在感染;第三,选取合适材质缝线替代丝线。尽管本研究结果提示线结反应的发生与缝线材质无相关性,然而与丝线相比,prolene线为人工合成单丝非吸收无菌外科缝线,可降低术后伤口感染率。本研究显示临床上使用prolene线患儿较少,需密切随访其术后线结反应的发生情况,但较有争议的地方在于是否应选取可吸收缝线替代丝线等不可吸收缝线。本研究发现取出线结后仍有复发的风险,因此仍需临床长期对照随访;第四,改进疝针手术操作方式。
李索林[16]等学者使用改良双钩疝针,严格遵循经同一穿刺孔进入腹膜外间隙的穿刺原则,有效降低了术后切口并发症的发生率。国内亦有学者应用脐旁微切口免Trocar技术,并针对腹腔内打结技术进行改进,降低了术后切口并发症的发生率[17]。本院将以往的疝针单股穿线方式(图 3)更换为双股反向穿线方式(图 4),有效避免了术中同侧多次穿刺结扎疝囊,且可保证疝针穿刺过程走行于腹膜外,实现腹膜外打结,避免不必要的组织损伤。本方法不要求特定的手术器械,同时对于术者的操作技巧要求相对较低,因此更利于临床推广。
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